综述｜术前衰弱相关中医理论辨析与临床实践

糖糖不次糖

以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者许丽,苏帆,等

术前衰弱相关中医理论辨析与临床实践

许丽¹司尚坤²王福磊¹俞登江¹苏帆³

¹山东中医药大学第一临床医学院

²天津中医药大学第一附属医院针灸科

³山东中医药大学附属医院麻醉科

通信作者：苏帆

Email: [email protected]

基金项目：山东省自然科学基金（ZR2020MH391）；济南市科技创新发展计划（202134068）；济南市“新高校20条”科研带头人工作室项目（202228124）

【摘要】术前衰弱是渐进性、几乎不可逆的病理过程，随年龄而逐渐加重，会导致患者应激与抗伤害能力的下降，明显影响手术结局。随着老龄化社会发展，衰弱引起越来越多的关注。目前西医多从营养、神经认知和运动能力方面去评估衰弱，且临床针对性干预很少。本文尝试从病症溯源、中医病因病机辨析、五脏相关证候与发展及相应中医药诊疗等多方面阐述中医对术前衰弱的理论认知和相关理论指导下的防治策略，以求为临床有效干预提供新的依据和途径。

【关键词】术前；衰弱；老年；五脏皆虚；应激；抗伤害能力

衰弱是一种由多器官系统生理衰退引发的临床综合征，其核心表现为机体生理储备功能下降和抗伤害能力减弱^［1］。随着社会老龄化加剧，衰弱在住院患者中的发生率逐步上升^［2］。术前衰弱和手术患者不良结局相关，会导致患者术后并发症和死亡风险升高，同时延长术后恢复时间和住院时间^［3］。年龄、营养状况、细胞因子、心理状况、共病以及疼痛等因素，均与衰弱的发生发展相关^［4］。目前，对于术前衰弱认识尚浅，亦无统一的针对性防治措施。近年来，从中医的“肾元气”理论出发，以“整体观”“辨证施治”以及“治未病”等思想为方法学，在衰弱领域有了一些理论研究并在临床中得到应用，取得了一定临床效果。

术前衰弱的由来与中医理论

机体衰弱病症溯源  机体衰弱在中医古籍中并未发现完全对应的病症，依据其疲乏、营养不良、运动不耐受、体重减轻、谵妄等临床表现，可将其部分归为“痿证”“虚劳”或“虚损”等疾病范畴。《医碥》记载：“痿者，手足软弱无力，纵缓不收也”，意指“痿证”为机体四肢萎软，或肌肉萎缩，这与机体衰弱的临床表型肌少症有所对应^［5］。《诸病源候论》记载：“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也。”“虚劳”之人表现为气血衰损，脏腑皆虚，易于感受邪气，这与机体衰弱患者描述为多器官生理功能退化及易损性增加的表现有一致性^［1］。徐凤芹教授^［6］研究表明，随着年龄增长，五脏虚损，气血阴阳失衡，身体机能逐渐下降，若不加以干预，可能会进一步演变为机体衰弱。

机体衰弱的病因病机  机体衰弱虽病因复杂，但从“痿证”“虚劳”或“虚损”表现出发，应当以“脏腑虚衰”为重要病因病机。


（1）五脏虚衰，以脾肾为著。
《黄帝内经》认为“五脏不坚”会缩短寿命，病机为：五脏衰，血虚脉阻，邪气侵袭，正气紊乱。中医将机体衰弱特征视为五脏虚衰，与Fried衰弱评估的临床表现相吻合，如脾虚导致消瘦、肝虚影响握力、肺虚限制活动、肾虚减慢步速、心虚引起疲乏^［7］。其中脾肾虚衰尤为突出。肾藏精，以濡养脏腑，抵御病邪，精不足则抵抗力下降；脾主运化，脾虚则营养不足，四肢乏力。

（2）气血两亏，致阴阳失衡。
《医门补要》指出“人至年老，未有气血不亏者”。气血是健康之本。随着年龄增长，气血生理性损耗加剧，加之外感六淫、内生五邪，导致阴阳失衡，百病丛生。手术患者术前有87%存在气虚，近半数存在血瘀、阴虚、阳虚，多数处在阴阳失衡的病理状态^［8］。衰老与疾病相互作用，患者易出现术前机体衰弱^［9］。自噬功能受损是导致机体衰老的关键因素，它与衰老和疾病的发生有着密切联系^［10］。气血是维持自噬稳态的重要物质基础，与AMPK/mTOR通路共同调节自噬过程^［11］ 。

（3）因虚致实，有虚实夹杂。
中医诊治认为，临床上纯虚无实的衰弱较少见。病情进展中，正气衰弱导致气虚无力推动，痰、瘀、湿等实邪滞留，加剧脏腑气滞血瘀，形成实证或虚实夹杂。如此往复进展，使机体衰弱加重。衰弱人群多呈现虚实夹杂，如气阴两虚夹热、夹痰浊、气虚夹热等中医辨证，且衰弱指数随兼夹证候增加而升高^［12］。“因虚致实”使病情反复，而“虚实夹杂”增加了辨证施治的难度。

机体衰弱与五脏证候发展　　五脏六腑在功能上存在明确的生克制约关系，相互之间在机体衰弱的发生发展上相互影响，但又有所侧重，表现为临床上不同证候群和结局。


（1）机体衰弱与肝。
《素问·六节脏象论》指出：“肝者，罢极之本。”“罢”“极”皆为“疲劳”之义，肝血亏虚，无以养筋，则肢体麻木、动作迟缓，易感疲乏。这些症状与骨骼肌线粒体功能障碍相关，而线粒体DNA突变、呼吸链复合物不稳定和线粒体稳态失衡是导致衰弱发展的关键因素之一^［13］。此外，肝的疏泄功能对心神活动至关重要，肝气郁结会导致精神疲乏，并常伴有焦虑和抑郁^［13］。相比无精神障碍者，精神障碍患者的衰弱程度更甚^［14］。

（2）机体衰弱与心。
《景岳全书》指出：“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多。”衰弱常伴随心力衰竭，衰弱患者心肌损伤标志物水平升高，心力衰竭则引发促炎状态，导致肌肉损失，加剧衰弱^［15］。中医视心为君主之官，术前心力衰竭者，中医辨证为心阳虚衰，气化无力，津不上承，病邪从生，进而累及多脏多腑，甚至可能会出现亡阴、亡阳等极衰证候。

（3）机体衰弱与脾。
脾主运化和肌肉。营养风险是导致衰弱的重要因素，脾失健运，水谷精微输布障碍，机体无以濡养，则会营养不良。营养不良在住院患者中普遍存在，且明显削弱肌肉功能，进而引发衰弱^［16］。肌少症是衰弱的独立预测因素，病机在脾，脾的功能与线粒体功能障碍相关^［17］。此外，肌少症患者衰弱恶化风险是无肌少症衰弱者的两倍，其在衰弱转变中的作用常被忽视^［5］。

（4）机体衰弱与肺。《诸病源候论》中指出：“虚劳而咳嗽者，脏腑气衰，邪伤于肺故也”。肺主治节，肺失宣降，津液输布失常，痰湿内蕴，久而化为痰毒或瘀毒。炎症与痰湿紧密相关，痰湿阻肺的大鼠显示白细胞、淋巴细胞及炎性因子IL-6、IL-1β、TNF-α水平升高，肺组织炎症明显^［18］。慢性炎症是衰弱的重要机制，CRP、IL-6、TNF-α是评估衰弱的指标，其中IL-6尤为重要^［19］。

（5）机体衰弱与肾。
中医认为，机体衰弱的根本在于肾精不足，肾精是生命活动之本，肾精充盛方能抵御外邪。肾生髓通脑，发挥记忆作用，肾虚导致脑髓失养，是认知障碍发病的关键，表现为记忆衰退、精神萎靡、头晕、失眠等^［20］。尽管衰弱与认知障碍之间的机制仍不清楚，但可能与加速衰老相关的生物过程异常有关^［21］。特别是步态缓慢和疲劳这两个衰弱特征，会进一步影响认知功能和生活质量^［22］。

术前机体衰弱的结局与中医评估

术前衰弱的临床结局特征
（1）围术期风险倍增。
术前衰弱的患者因生理储备不足及应激能力下降，往往表现出较差的手术耐受性［3］。这类患者不仅面临更高的术中风险（包括出血量增加、手术及麻醉时间延长等），其术后并发症总体风险更是非衰弱患者的12.028倍（95%CI 3.727~38.816），该效应强度远超年龄因素的影响^［23］。其中，术后谵妄风险达到衰弱前期和非衰弱人群的2.05倍^［24］，而接受心脏手术的衰弱患者出现术后并发症的几率更是高达非衰弱组的3.14倍^［25］。

（2）恢复期不良预后。
机体衰弱与恢复期不良预后存在显著相关性：衰弱患者术后康复进程延缓伴疼痛控制难度显著升高，在膝关节置换术群体中具体表现为术后关节疼痛程度增加、关节功能康复延迟及活动能力恢复指标恶化^［26］。另外，从远期来看，衰弱患者延迟出院和死亡风险显著增加。无论手术创伤程度如何，机体衰弱都与术后死亡率密切相关^［3］。因此，应将衰弱筛查作为所有择期手术的强制评估项目，而非局限于高风险术式。

术前衰弱的中医评估　　衰弱评估缺乏统一标准，临床上常用衰弱筛查量表、Fried衰弱表型、衰弱指数、临床衰弱量表（clinical frailty cale， CFS）等进行评估。中医的整体观和辨证论治结合现代量表，为衰弱管理提供了新视角。《中西医结合老年衰弱评估量表》融合中医虚证和因虚致实理论，在临床实践中验证了其高信效度^［27］。李金辉等^［7］研究表明，衰弱患者的病位多位于肝、肾、心、脾，且主要表现为虚证，该研究虽然样本量较小，但为中医衰弱评估提供了清晰的方向。《中医内科临床诊疗指南·老年衰弱（制订）》通过四诊八纲，以及对脏腑、气血津液、经络的中医特色辨证，进一步细化了衰弱证型，明确了基本证型，促进了中医在衰弱评估中的标准化和现代化。同时，该指南在衰弱防治方面建议积极治疗慢性病、增强体育锻炼和注重饮食调摄。当前新兴评估工具和防治手段不断涌现，中医药在衰弱标志物的应用前景广阔，其独特的整体观和辨证施治原则，有望进一步提升衰弱患者的诊疗效果。范兴满等^［28］研究表明，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血红蛋白与红细胞分布宽度比值（HRR）在老年慢性心血管疾病患者中并发衰弱的诊断中具有重要价值，可能成为筛查衰弱患者的有效炎性标志物。未来中医对机体衰弱的评估需进一步优化量表条目，并开展大样本、多中心研究以验证其效果。在借鉴国际衰弱量表的基础上，融入中医特色和辨证思维，以完善中医衰弱评估工具。

术前机体衰弱的中医药防治实践

从术前机体衰弱的中医理论辨析认识到，衰弱的主要病因病机为五脏虚衰、气血两亏、虚实夹杂所致。中医治则当以“补虚”为要，从“气血”论治，贯穿始终。因此提出，补益气血、固护正气则为机体衰弱的防治大法。

术前培元固本　　术前通过补肾养元、健脾益气、顾护它脏等培元固本，可强壮先后天之本，充养一身之元气，改善患者术前状态，尤其是在提高免疫功能和营养状况方面，从而防治衰弱^［29］。这种整体调理的方法与运动、口服营养补剂等治疗手段相辅相成^［13］。术前对免疫和营养进行评估和干预，可以优化手术结局、减少并发症、促进伤口愈合和缩短住院时间^［30］。黄艳娜等^［31］研究表明，应用补肺固肾汤补益肺肾、纳气平喘，可有效能改善T淋巴细胞群水平，改善患者营养状况，提高免疫水平。脾在中医理论中与免疫系统密切相关，将半夏泻心汤应用于脾弱胃强证型的2型糖尿病患者，可明显提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫因子水平^［32］。参麦注射液含有人参皂甙、麦冬皂甙、麦冬黄酮以及微量人参多糖和麦冬多糖，具有抗伤害性刺激作用，术前应用参麦注射液固本培元，可减轻手术创伤引起的压力应激和术后炎症^［33］。由此可见，术前健脾益肾、固本培元，可以提高患者的营养储备和免疫功能，从而改善衰弱状态，可为手术患者的抗伤害应激做充足准备。

术中固护正气　　目前，临床上通过术中进行应激、体温及容量的调控来维护内环境平衡，从而达到系统、组织与器官功能的保护。中医提出的正气包含抗邪能力和平衡能力两方面，衰弱患者自身正气不足，导致抗病与调理功能失常。因此，中医在术中应以固护正气与调理气血平衡为机体衰弱主要治法。中医针灸具有调节气机、激发正气、祛除病邪的功能，通过激活含有阿片肽的免疫细胞，释放内源性阿片肽等神经活性物质，在术中用于调动机体自我抗病能力，减少手术应激损伤。在肺切除手术中，采用针药复合麻醉可提高镇痛作用，降低麻醉药量，增强免疫功能^［34］。穴位贴敷，可以刺激穴位发挥调节气血运行、平衡脏腑阴阳的作用。朱浩源等^［35］研究表明，艾慈灸穴位敷贴可降低术中低体温风险和术后感染风险，并减少围术期出血量。相较于传统中药汤剂，中成药注射液起效迅速、疗效确切，在术中应用更广泛。司尚坤等^［36］研究表明，参附注射液中的多种成分可能作用于多个靶点，通过调节神经-内分泌-免疫系统功能、抑制炎症、抗氧化应激和减少细胞凋亡等机制，有效调控应激反应。因此，针对衰弱患者应重视术中固护正气，进而激发正气，减少术中不良事件发生。

术后回阳补气　　衰弱患者常伴有五脏虚衰和阳气不足，手术和出血进一步损伤阳气，麻醉导致的“窍闭神封”使阳气失宣，导致术后阳气衰竭更甚，故术后需及时回阳补气。补中益气汤是回阳补气经典方，其方中的白术多糖可能通过抑制p38MAPK信号通路的激活，改善应激状态，促进伤口愈合，减少不良反应，加速术后恢复^［37］。强心汤与八段锦结合，可改善心肌能量供应，减少心肌细胞损伤，保护心肌，其中黄芪、熟附子为君药发挥回阳补气之用，八段锦动静结合、调节身心，对衰弱状态的改善极有益处^［38］。艾灸在回阳补气方面亦得到应用。对于全膝关节置换术后下肢静脉血栓患者，隔附子饼灸患侧涌泉穴可温肾助阳，可能通过降低血液高凝状态、加速下肢血流，减轻肿胀^［39］。回阳补气可以有效改善术后不良结局，加速术前机体衰弱患者的康复。

小    结

衰弱并不是衰老过程的必然结果；相反，衰弱可以被视为衰老的一种加速或病理状态。中医认为术前机体衰弱为肝、心、脾、肺、肾的多脏器功能减弱，且临床证候与西医的临床表现有所对应。术前机体衰弱会影响手术预后，目前尚无针对性防治措施，但多种证据表明早期姑息性干预可以改善衰弱状态对手术患者的不利影响。临床上中医药治疗衰弱综合征研究较多，但借鉴用于围术期机体衰弱的研究尚少。应根据上述理论与实践研究，采用中医思维应对术前机体衰弱，尽可能改善机体衰弱状态，减轻对手术患者带来的不利影响。在机体衰弱尚不明确病因亦无有效防治手段的情况下，采用辨证施治法进行干预往往可以收到良好效果。中医干预几乎无创伤及不良反应，且不易与常规治疗产生冲突，具有很大的应用前景。

参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.04.014

END

▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！