推荐 | 儿科腺样体/扁桃体切除术全麻标准化麻醉管理参考流程

糖糖不次糖

以下文章来源于老李飞麻 ，作者老李飞麻

编者按：

本参考流程为儿科腺样体/扁桃体切除术全麻标准化麻醉管理流程，系依据中华医学会麻醉学分会2024年7月发布的《儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识》及《现代麻醉学》第五版相关内容编写而成。旨在通过规范化的麻醉操作流程，提高小儿腺样体/扁桃体切除手术的安全性与舒适性，为临床麻醉实践提供有益参考。

（一）、术前访视及评估：

（1）接种疫苗

麻醉前3天应避免接种灭活疫苗，前12天应避免接种减毒活疫苗；接种灭活疫苗和减毒活疫苗后择期手术应分别推迟1周和3周。

（2）ASA分级评估

使用儿科ASA-PS分级标准取代ASA分级对儿童术前进行针对性评估。

（3）上呼吸道感染

近2周内有URTI史，存在严重感染症状的患儿，如伴有疲乏无力、咳痰、脓性鼻涕、体温超过38 ℃及其他肺部感染征象，应延期手术至少2至4周，先抗感染治疗。

（4）哮喘病史

最近4周内有哮喘急性发作的患儿，择期手术建议推迟；控制良好的哮喘患儿，支气管扩张剂和激素等药物应维持使用至手术当天早晨；部分控制和未控制的患儿需急诊手术时，使用以下优化治疗方案：a、继续原治疗方案；b、术前静脉注射氢化可的松1~2 mg/kg；c、诱导前15 min吸入沙丁胺醇（喷雾4揿）；d、预防性使用止吐药、胃肠动力药等降低反流误吸的风险。

（5）OSAS病史

对扁桃体肥大、腺样体肥大、肥胖等疑似OSAS的患儿使用STBUR问卷初步评估，必要时行多导睡眠图检查。符合STBUR问卷3个及以上症状和术后持续存在OSAS高危因素的患儿，需加强术后评估和气道管理，麻醉时减少长效阿片类药物的使用，必要时延长PACU时间或进入ICU监测。

STBUR问卷内容：

（6）术前禁食禁饮时间

儿童应尽量避免延长禁食禁饮时间，应短尽短；健康儿童推荐术前2小时可服用清饮（水包或不包括糖，橘汁，非牛奶咖啡或茶）；婴儿鼓励术前3小时喂母乳或人工奶粉（fortified）；动物奶粉可延长至4小时；早产儿尚不清楚；早餐或非清饮料禁食4小时；固体食物应禁食6小时。胃食管反流、营养不良、先天性心脏病、肥胖、Ⅰ型DM儿童禁食时间与成人相同；

（7）儿童反流误吸风险评估

儿童围手术期反流误吸发生率为0.1%-0.4%，急诊手术的发生率是择期手术的4.5倍。患儿围手术期反流误吸的高危因素包括：饱胃（禁食禁饮时间不足、创伤及疼痛导致胃排空延迟），食管狭窄或闭锁导致近端扩张（先天性食管闭锁、食管狭窄、贲门失弛缓及食管气管瘘），食道下段括约肌功能障碍，先天性食道裂孔疝，胃潴留，肠梗阻，胸内压及腹内压过高（先天性膈疝、坏死性小肠炎及恶性肿瘤等）。消化道梗阻的部位越高，发生反流误吸的风险越大。

扁桃体术后出血的患儿，会反射性地将血液吞咽入胃，麻醉时应将其视为“饱胃”患儿，是反流误吸的高危人群。

可使用胃部超声检查评估胃内容物及间接评估围手术期误吸风险。Perlas半定量分级法（表7）分别在仰卧位和右侧卧位时超声扫描胃窦以评估胃内容物，可以用于患儿围手术期反流误吸风险的筛查。超声测量胃窦横截面积（crosssectional area，CSA）可用于预测婴儿胃内容物的容量，<1.25 ml/kg的胃液量提示低反流误吸风险。

二、术中管理

（1）气管插管机械通气指标

麻醉前对麻醉机、监护仪及相关设备进行严格检查。准备小儿插管、通气的专门用具包括小儿导管、呼吸回路、储气囊、面罩、口咽通气道和小号喉镜等。由科室统一使用小儿插管箱配置。

麻醉气管导管选择及深度见下图，备建议型号以及上下0.5各一，总计三条气管导管，导管选择应根据患儿的发育如身长、体重等情况加以调整。经鼻插入长度=经口长度+2-3cm；

呼吸参数设置，容控模式潮气量设置新生儿为 6~7ml/kg，婴儿为 8-10ml/kg，小儿为10ml/kg；压控模式吸气压为10-15cm H2O，同时注意潮气量和分钟通气量变化，呼吸频率15-20bpm。也可根据PetCO2调整分钟通气量。

（2）麻醉诱导及维持

麻醉诱导：芬太尼2-4μg/kg或舒芬太尼 0.2-0.4μg/kg；丙泊酚(混合利多卡因0.5-1mg/kg)2-2.5mg/kg,罗库溴铵0.6~0.9mg/kg或 顺式阿曲库铵0.1mg/kg。可酌情增加甲强龙1mg/kg降低气道高反应性，阿托品0.1mg-0.3mg抑制腺体分泌。

麻醉维持：以静脉为主，丙泊酚4-6mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.5-1.0μg/(kg·min)，辅以七氟醚吸入。按需间断追加麻醉性镇痛药和肌松药;也可用，注意术毕瑞芬太尼停止前追加芬太尼1μg/kg。

（3）术中液体管理

入手术室后外周静脉选用22-24G套管针，确保输液通畅。使用100ml小袋液体，避免过快进入过多液体。不配合患儿入手术间七氟烷吸入诱导后开放静脉通路；

术中补液量：

(1)术中维持量:每小时需要量x估计手术时间。每小时水需要量:体重<10kg为kgx4(ml);体重10~20kg为kgx2+20(ml);体重>20kg为 kg+40(ml)。

（2）术前禁食量:每小时需要量x禁食时间。此部分液体可在第1小时输人1/2，第2~3 小时输完剩余液体。

（3）手术创伤所至液体丢失:表浅手术补充0~2ml/(kg·h)，一般手术补充2ml/(kg·h)。

拔管：避免浅麻醉下刺激喉头，在深麻醉下吸痰，避免呼吸恢复过程中二氧化碳蓄积。尽量选择侧卧位拔管。

三、术后管理

（1）PONV预防及处理

儿童PONV发生率是成人的2倍，所以较成人更需要科学可靠的措施来预防PONV的发生。儿童PONV的高危因素包括：（1）年龄≥3岁；（2）既往PONV史或情感障碍史4）青春期女性患儿；（5）手术类型（斜视矫正术、腺样体切除术、扁桃体切除术、耳廓成形术）；（6）手术时间≥30 min；（7）使用抗胆碱能药物；（8）使用长效阿片类药物。累计危险因素个数为0、1~2、>3个时分别定义为低危、中危及高危。

根据危险等级针对性采取不同级别预防措施：

低危患儿可以不给予预防性用药，单纯采用多模式镇痛以减少阿片类药物使用；中危患儿建议预防性联合使用5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂及地塞米松；

高危患儿建议预防性应用2~3种不同类型的止吐药物，并采用全凭静脉麻醉。昂丹司琼推荐剂量为0.05-0.1 mg/kg，单次最大剂量不超过4 mg。地塞米松推荐剂量为0.15 mg/kg，单次最大剂量不超过5 mg。

（2）术后谵妄预防及处理

使用苏醒期躁动风险量表（emergence agitation risk scale，EARS）可用于对患儿ED发生风险进行预测，包含年龄、手术类型、术前行为评分及麻醉时间4个预测因子，总分为1~23分，最佳判定数值是11分。

采取以下措施减少学龄前儿童 ED发生：麻醉诱导前多模式非药物处理（如父母陪伴、携带喜爱的玩具及便携式多媒体设备观看喜欢的视频节目）。术中静脉维持泵注右美托咪啶（1 μg/kg/h）、手术结束时使用芬太尼（1 μg/kg）和丙泊酚1 mg/kg）降低全身麻醉患儿苏醒期躁动的发生率。

（3）术后疼痛预防及处理（依据：2020小儿镇痛专家共识）

小儿术后镇痛除了前述药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物也有很好的治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛和疼痛相关应激。治疗儿童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等，其中意象导引、分散注意力和催眠最有效。

NSAIDs是治疗轻到中度疼痛的有效药物，其通过抑制环氧化酶（COX)，减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。当与阿片类药物合用时可以增强镇痛效果，并减少阿片类药物的使用剂量，降低其相关不良反应如恶心、嗜睡、呕吐、呼吸抑制、肠蠕动减少以及血液动力学紊乱等。

NSAIDs一般不推荐作为镇痛药物用于3个月以下婴儿。布洛芬是引起副反应最少，是使用安全证据最多的NSAIDs药物。其次是双氯芬酸和塞来昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠。

（4）PACU管理

患儿在手术间内达到拔管指征后拔除气管导管，对患者疼痛、恶心和呕吐等急性症状进行处理，待生命体征平稳，送患者至麻醉恢复室（PACU）进一步复苏。应当充分评估患者，达到离室标准后方可离开手术室，离室标准如下。患儿转运过程中由麻醉护士全程陪同，完成交接后方可离开。

Aldrete评分（改良版）

评估项目	0分	1分	2分
活动能力	无法自主活动肢体	可活动2个肢体	可自主活动四肢或翻身
呼吸（SpO₂）	需辅助供氧维持SpO₂≥90%	自主呼吸，SpO₂≥90%（需吸氧）	自主呼吸，SpO₂≥92%（无需吸氧）
循环（血压）	血压波动＞基线20%	血压波动≤基线20%	血压稳定（≤基线10%）
意识状态	无反应	嗜睡但可唤醒	完全清醒，定向力正常
氧饱和度（SpO₂）	SpO₂＜90%	SpO₂ 90-94%	SpO₂≥95%

用途：评估患者术后恢复情况，决定是否达到出室标准。

评分项目（每项0-2分，总分10分），≥9分：可出室。

特殊人群：即使评分达标，肥胖儿童患者或合并症患者需延长观察时间。

（七）喉痉挛/寂静肺急诊救治方案

麻醉过程中，一旦听诊出现哮鸣音甚至双肺静默，无任何呼吸音，并且出现呼末二氧化碳波形改变，潮气量降低，血氧饱和度降低以及气道压迅速升高，挤压呼吸囊呈“铁肺”手感时，需警惕“寂静肺”的发生。

此时不应盲目拔除气管导管，应采用可视喉镜或软镜等气道管理工具确认气管导管位置，如果明确气管导管在气管内，并排除气管导管问题（单侧支气管插管、导管弯折、粘液堵塞），以及回路滑脱，肺水肿、肺栓塞、气胸，严重过敏反应（低血压/心动过速/皮疹）以及误吸等情况后，应高度怀疑“寂静肺”的发生。

具体处理方法包括：

（1）增加纯氧吸入浓度，加大氧流量至8 L/min，进行手动通气维持氧合。

加深麻醉，通过增加七氟醚吸入浓度至最大（8%），和/或静脉输注丙泊酚来增加麻醉深度。

（2）肾上腺素，因其具有β2受体激动作用，扩张支气管作用较强，其β受体作用可以改善气道黏膜水肿，建议首次静脉推注0.5ug/kg，并根据患者“寂静肺”缓解的具体情况增加剂量。

（3）β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂8～10揿经气管导管喷入气管内用以扩张支气管。

（4）糖皮质激素类药物，具有抗炎和减轻气道水肿的作用，可采用氢化可的松100 mg或甲强龙40 mg静脉滴注。

（5）硫酸镁可能对难治性支气管痉挛有效，可缓慢静脉滴注硫酸镁，滴注时间不少于20 min。此外，“寂静肺”患者PEEP升高，外源性PEEP介入治疗有助于纠正通气/血流比例失调，改善患者血气状态及预后，减少住院时间，故术中可根据内源性PEEP水平设置PEEPe。

（6）拔管处理

建议在呼吸恢复以及循环稳定情况下可以选择深麻醉状态下拔管，可有效降低支气管痉挛及喉痉挛发生的风险。

口腔分泌物对气道的刺激，误吸可诱发支气管痉挛的发生，故拔管前应在深麻醉状态下充分吸痰、清理口咽腔分泌物。新斯的明作为肌松药拮抗剂可增加支气管分泌物，提高气道反应性，进而容易引发支气管痉挛，如果使用罗库溴铵拮抗肌松尽量使用布瑞亭。静脉给予利多卡因1.5～2.0 mg/kg能够有效降低气道反应性。

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