一文掌握 | 收肌管阻滞操作要点

糖糖不次糖 · 发表于前天 22:53

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-11-16 22:58 编辑

以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛，作者黄承向、杜杰强

收肌管阻滞（Adductor Canal Block,ACB）作为一种区域麻醉技术，近年来在骨科手术尤其是全膝关节置换术、前交叉韧带重建术等膝关节术后镇痛管理中展现出显著优势【1】。与传统的股神经阻滞（Femoral Nerve Block,FNB）相比，ACB通过阻滞收肌管内的隐神经等感觉神经，为膝关节前内侧提供有效的感觉阻滞，在提供有效镇痛的同时最大程度地保留股四头肌肌力，降低跌倒风险，促进患者早期下床活动和功能康复【2】。近年来，随着研究的深入，对ACB的理解达到了新高度。

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收肌管阻滞解剖示意图

一、解剖学基础

1. 收肌管的组成【3】

收肌管（Adductor Canal）又称Hunter氏管或股管，是位于大腿中1/3段的一个肌间隙管道，长约8-10cm。其前壁由缝匠肌和股薄肌筋膜构成，外侧壁为股内侧肌，后壁为大收肌。收肌管上通股三角，下达内收肌裂孔，向下延续为腘窝。

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注：PATELLA=髌骨；SAPHENOUS NERVE=隐神经；LATERAL=外侧；MEDIAL=内侧；A=动脉；V=静脉；NERVE TO VASTUS MEDIALIS M=股内侧肌神经

2. 收肌管内容物【4】：

股动脉和股静脉；
隐神经（Saphenous Nerve,SN）：股神经的纯感觉终末分支，是ACB最主要的靶目标，其主要支配膝关节前内侧、小腿和足内侧的感觉；
闭孔神经后支（Posterior Branch Of Obturator Nerve）：并非恒定存在，但其关节支常参与膝关节感觉支配，是否被阻滞是ACB效果个体差异的原因之一;
股内侧肌神经（Nerve To The Vastus Medialis,NVM）：运动神经分支，支配股内侧肌。研究表明，在收肌管近端实施ACB更有可能阻滞该神经，导致部分股四头肌肌力减弱【5】。

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收肌管内容物

二、超声引导下ACB

1.经典入路

解剖位置：在股骨大转子与髌骨上缘连线的中点（股骨转子‑髌骨中点）。

解剖特点：在超声图像上，由浅至深可识别皮肤、皮下组织、缝匠肌、股内侧肌和大收肌，股动脉已进入收肌管，位于缝匠肌深层、内收长肌外侧。超声横切面显示股动脉在缝匠肌与内收肌之间的“血管‑肌肉‑筋膜”三层结构，隐神经通常位于股动脉的前外侧或前侧。

穿刺路径：使用高频线阵超声探头进行冠状轴位（短轴）扫描，确保探头平面与股动脉长轴垂直。常采用平面内进针技术，针尖置于血管与缝匠肌之间的筋膜间隙。常用体积EV₅₀ 为10.8ml【6】；临床常用0.3-0.4%罗哌卡因15–20 mL以确保覆盖隐神经和股内侧肌神经。

争议：研究指出“中段”实际上位于股三角上方，可能属于股三角阻滞而非真正的 ACB，导致局部麻醉范围更广、出现轻度运动阻滞的风险【7】。

2.近端入路

解剖位置：在股骨转子‑髌骨中点上方约 2–4 cm，或在股动脉进入股内收管前的“股三角‑股内收管交界处”。此处血管已穿过缝匠肌的上缘，靠近内收长肌的内侧缘。

解剖特点：近端入路更靠近股神经分支处，注射较大容量局麻药可同时阻滞隐神经及股神经至股内侧肌的肌支，甚至波及部分股神经主干的感觉纤维，从而提供更广的镇痛范围。

穿刺路径：与经典入路相似，但穿刺位置更高。需确保超声图像清晰显示缝匠肌、股动脉和股静脉的层次关系，穿刺针沿超声平面推进至隐神经旁的筋膜间隙。

争议：更靠近隐神经与股内侧肌神经的起始部位，能够更完整地覆盖膝关节前内侧的感觉支配，虽然注射位置更近端，但研究【8】未发现显著的额外四头肌无力，仍保持良好的功能恢复。

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近端入路

3.远端入路

解剖位置：通常选择在膝上约5cm（髌骨上缘水平），在股动脉进入腘窝前约 1–2 cm，血管已位于缝匠肌的后方，靠近膝关节后方的腘丛。

解剖特点：远端入路操作简便，同样能提供充分的隐神经阻滞镇痛，但镇痛范围相对较小。

穿刺路径：常采用横向进针，针尖置于血管与缝匠肌之间的筋膜间隙，注射0.3-0.4%罗哌卡因 10–15 mL。此处需注意避免穿刺到腘窝深层结构。

争议：若在注射后在超声下可观察到局麻药向后方腘丛蔓延，对膝后部或腘窝疼痛有一定帮助。

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远端入路

三、临床应用小技巧

1.常规膝关节置换（TKA）：首选近端ACB，因为其在24 h内显著降低阿片需求且不增加股四头肌无力风险；

2.需要兼顾膝后部疼痛（如腘窝手术或后交叉韧带重建）‍：可考虑远端 ACB，配合适当体积（≥15 mL）以确保药物向腘丛蔓延；

3.门诊或短时手术（如关节镜）‍：经典中段ACB已被证实能够提供足够的镇痛且操作最简便，适合作为标准流程；

4.对于近端入路，建议使用低体积（10 mL）‍，以降低向股神经根部蔓延的风险。

四、ACB的优势

1.卓越的镇痛效果：

ACB在镇痛效果上与传统的股神经阻滞相当，尤其在膝关节手术的术后镇痛方面，有效覆盖膝关节前内侧，可显著降低患者静息和活动时的疼痛评分，减少阿片类镇痛药的需求量。

2.保留运动功能：

ACB主要作用于隐神经（纯感觉神经），可最大程度保留股四头肌肌力，对股薄肌、缝匠肌等大腿内侧肌肉的肌力亦几乎无影响，促进早期活动和进行康复训练，契合ERAS理念。

3.安全性高：

ACB属于外周神经阻滞，与硬膜外或蛛网膜下腔阻滞相比，ACB不会引起全脊髓麻醉、硬膜外血肿等严重并发症；与股神经阻滞相比，ACB的穿刺部位远离大血管丛，特别是在超声引导下，发生局麻药中毒和运动神经损伤等风险更低。

五、ACB的局限性

1.镇痛范围不足：

ACB主要阻断膝关节内侧和前内侧的感觉，对膝关节后侧和外侧的疼痛控制相对较弱（主要为坐骨神经支配）。这使得在一些需要全面镇痛的手术中，需要联合其他神经阻滞（如Ipack阻滞）或多模式镇痛方式。

2.个体差异与技术变异：

隐神经的解剖位置存在变异，如分支变异、穿出收肌管位置变异及相对位置变异等。注射点的选择（近端 vs 远端）可能影响阻滞范围和效果，尤其是对股内侧肌神经的阻滞程度。但是关于“最佳”穿刺点目前尚无绝对定论，近端与远端阻滞均可提供有效的术后镇痛。

3.持续时间有限：

即使使用佐剂，单次注射ACB的镇痛时间通常也难以覆盖术后最痛苦的72小时。连续收肌管阻滞（CACB）可提供术后较长时间持续镇痛，但增加了护理工作量和感染、导管脱落等风险。

六、总结与展望

ACB已成为全膝关节置换术等下肢手术术后镇痛管理中一项重要的区域麻醉技术，近端ACB在镇痛效果上最具优势，且不增加四头肌功能障碍；经典中段ACB仍是操作最简便、运动功能保护最好的常规方案；远端ACB虽可覆盖膝后部神经，但镇痛强度相对不足，仅在特定手术考虑使用。临床选择可根据手术类型、疼痛强度需求以及操作者的超声定位经验，合理选取入路以实现最佳的镇痛与功能恢复平衡。未来的研究应聚焦于技术的标准化、个体化方案的优化以及智能化新技术的应用，以期进一步提升患者的围术期体验和远期预后，提升ACB的临床价值：

1.个性化阻滞方案：根据手术类型与患者情况选择最优入路与药物；

2.联合多模式镇痛：结合区域阻滞与非甾体抗炎药、阿片类药物，实现Motor-sparing。

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参考文献

[1]Mohsen Ahmed R K A E,Mohamed A S,Nassef J N,Et Al.Adductor Canal Block As An Adjuvant In a Multimodal Analgesia Protocol Vs.Multimodal Analgesia Alone For Total Knee Arthroplasty[J].Anaesthesia,Pain&Amp;Intensive Care,2023,27(1):31–36.

[2]Jæger P,Zaric D,Fomsgaard J S,Et Al.Adductor Canal Block Versus Femoral Nerve Block For Analgesia After Total Knee Arthroplasty[J].Regional Anesthesia And Pain Medicine,2013,38(6):526–532.

[3]Jean-Louis H,Trevor P,Francis S,Et Al.Anatomic Basis To The Ultrasound-Guided Approach For Saphenous Nerve Blockade.[J].Regional Anesthesia And Pain Medicine,2009,34(5):486-9.

[4]Shane R T,Marios L,M M S,et al.Anatomy And Potential Clinical Significance Of The Vastoadductor Membrane.[J].Surgical And Radiologic Anatomy:Sra,2007,29(7):569-73.

[5]Hussain N,Ferreri Tg,Prusick,et al.Adductor Canal Block Versus Femoral Canal Block For Total Knee Arthroplasty:A Meta-Analysis:What Does The Evidence Suggest?[J].Region Anesth Pain M.2016;41(3):314-20.

[6]Wang C, Zhang Z, Ma W, et al. Locating Adductor Canal and Quantifying the Median Effective Volume of Ropivacaine for Adductor Canal Block by Ultrasound. J Coll Physicians Surg Pak. 2021 Oct;31(10):1143-1147.

[7]Tamam A, Güven Köse S, Köse HC, et al. Comparison of the Effectiveness of Ultrasound-Guided Proximal, Mid, or Distal Adductor Canal Block after Knee Arthroscopy. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2023 Apr;51(2):135-142.

[8]Abdallah FW, Mejia J, Prasad GA, et al, Theodoropulos J, Dwyer T, Brull R. Opioid- and Motor-sparing with Proximal, Mid-, and Distal Locations for Adductor Canal Block in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Randomized Clinical Trial. Anesthesiology. 2019 Sep;131(3):619-629.

END

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