任何人的麻醉都不是小事之11.19

pmtpmtpmt2017

今日为一名69岁男性患者（165cm，50kg）全身麻醉下行T12  PKP术，L3钉棒系统内固定术，（T12和L3压缩性骨折），病人无基础疾病，该病例特别的地方是高脉压差以及低舒张压，麻醉历时近四个小时，说说几个关键点的血压，心率，以及进出量等以便大家有个大概的印象。诱导时入室血压140/48mmhg,心率全程65-89次/分波动，予地塞米松5mg，咪达唑仑1mg，长托宁0.5mg，依托咪酯20mg，顺阿10mg，丙泊酚50mg，舒芬太尼15ug，后续追加的时候发现可能推注10ug，诱导完患者血压跌至77/28mmhg,给予9mg麻黄碱，收缩压升至120左右予以气管插管，插管顺利，半小时后手术开始，追加10ug舒芬太尼，40毫升丙泊酚(10mg/ml)加1mg瑞芬太尼(25ug/ml)混合泵注，走的12-14ml/h，去甲肾上腺素2mg化到50ml，即40ug/ml，走的1-30ml/h，顺阿1mg/ml,走的10ml/h,吸入用的七氟烷使用的1%-1.5%，整场麻醉外科医生有要求控制性降压，中我碰到的问题及思考是：


1.麻黄碱使用效果并没有像平常那样可以维持一段时间，反而更像一过性的升高，后续很快就下降了，血管麻痹？

2.丙泊酚混合瑞芬太尼使用？（丙泊酚基本数值上大约为瑞芬的两倍，同样化到20/50ml针筒。我一般单独使用时，都用20毫升针筒吧，丙泊酚走18ml/h ,瑞芬太尼走10ml/h,吸入七氟烷1.5%一般手术能有较好效果，根据手术类型诱导后一小时追加舒芬太尼10ug，再以5ug看情况追加，最后停吸入后开大氧流量半小时，丙泊酚走28，瑞芬走10-12，这个也只是大概吧）
3，放置骨水泥的时候，血压直线下降至58/20mmhg？还有估计二十来分钟手术结束，我最后的方法是推注15ml丙泊酚加5ml生理盐水加1mg瑞芬太尼，即50ug/ml瑞芬和7.5mg/ml丙泊酚，试过了推注去甲20-40ug，血压飙到200，又用麻醉药降压，或者试着纯用吸入，都不理想，血压像过山车，我的心情也一样，最后冷静下来，退一步想，推注了1ml丙泊酚混瑞芬，推注20ug去甲，效果还很好，病人过床后10分钟内拔管了，
4.这样的情况是否需要换用血管活性药，肾上腺素，多巴胺？效果会更好？患者手术结束尿量1000ml，入量1750ml，拔管时换了一瓶500ml复方氯化钠

这里和大家一起复习一下相关知识
参考Wide pulse pressure: A clinical review
1.脉压差的定义与流行病学

• 定义：脉压差 = 收缩压 - 舒张压，正常约 40mmHg；<收缩压的 25% 为脉压差减小，>100mmHg 为脉压差增大，需结合患者基础血压和疾病状态综合判断。
• 流行病学特征：55 岁前收缩压和舒张压均随年龄升高，55 岁后舒张压下降、收缩压持续上升，导致 60 岁以上人群脉压差渐进性扩大；老年高血压患者中，单纯收缩期高血压（收缩压≥130mmHg、舒张压 < 80mmHg）占比约 65%。
• 特殊人群：运动员因每搏输出量增加、外周血管阻力降低，可能出现生理性脉压差增大；儿童和青年脉压差增大需警惕肥胖、代谢综合征相关心血管损伤。
• 病理生理机制
  
  • 核心机制为动脉粥样硬化导致的动脉僵硬：中央动脉顺应性下降，收缩期血流占比增加，引发收缩压升高；同时脉搏波速度（PWV）加快，脉搏波反射增强，进一步扩大脉压差。
  • 外周动脉受年龄影响较小，或通过直径增大缓冲血管静水压，脉压差变化主要源于中央动脉功能异常。
  • 增强压（脉搏波反射导致的收缩压升高）及其衍生的主动脉增强指数，是心血管疾病和全因死亡的独立预测因子。
  • 脉压差增大的病因分类
  • 生理性原因
    
    • 老年、长期规律运动的运动员、怀孕。
      
    病理性原因
    • 高动力循环相关疾病：主动脉瓣反流、动静脉瘘、甲亢 / 甲状腺毒症、湿性脚气病（严重硫胺素缺乏）。
    • 其他系统疾病：动脉硬化、感染性心内膜炎、主动脉瘤 / 夹层、结缔组织病、分布性休克早期、颅内压增高（库欣三联征表现之一）。
      

2.临床结局影响

• 心血管疾病：脉压差 > 80mmHg 时，复合心血管事件风险显著升高；每增加 10mmHg，冠心病风险升 23%、中风风险升 11%、全因死亡风险升 16%；每增加 16mmHg，充血性心力衰竭风险升 55%。
• 慢性肾病（CKD）：脉压差 > 65mmHg 与 CKD 患者肾小球滤过率下降相关，是肾脏功能恶化的更强预测因子；透析患者脉压差增大与死亡率正相关。
• 其他结局：每增加 20mmHg，房颤发生风险升高 28%；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者脉压差增大，心肌梗死和中风发生率更高。
• 3.治疗策略
  
  • 药物选择：噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）降低脉压差的效果优于 β 受体阻滞剂、ACEI 等，单药治疗可使脉压差降低 8.6mmHg；长效硝酸酯类（如硝酸异山梨酯）能降低收缩压而不影响舒张压，适用于单纯收缩期高血压合并脉压差增大。
  • 联合治疗：含噻嗪类利尿剂的复方制剂，在控制脉压差和达标收缩压 / 舒张压方面，优于不含噻嗪类的组合。
  • 争议与注意事项：存在 “J 曲线效应” 争议 —— 舒张压低于 85mmHg 可能增加心血管事件风险，但仅当合并脉压差增大时，低舒张压才与不良结局相关；治疗需避免单纯追求收缩压降低，忽略脉压差控制。
    

J 曲线效应”（J-Curve Effect）是指某一指标（如生理参数、治疗强度等）与结局（如疾病风险、并发症发生率）之间呈现先改善
后恶化或先降低后升高的非线性关联，其曲线形态类似字母 “J”—— 当指标处于过低或过高的极端水平时，不良结局风险均升高，
而中间存在一个 “最佳区间”，此时结局最优。
4.宽脉压差合并低血压的治疗策略

• 管理重点在于识别和纠正主要问题（通常是血管扩张），而不是仅仅处理心排血量或血容量。
  1. 识别并减少血管扩张剂
  降低吸入式麻醉剂（如七氟醚或地氟醚）的剂量，因为它们是强效血管扩张剂。在使用静脉麻醉时，减少异丙酚的输注速率，它也会导致血管扩张。
  2. 使用血管收缩药物
  由于主要问题是全身性血管阻力（SVR）降低，使用纯α-1受体激动剂是最直接的解决方案。
  
  • 去氧肾上腺素： 这是一种纯血管收缩剂，可以增加 SVR 并升高血压，同时不会显著增加心率。它通常是首选药物。
  • 去甲肾上腺素： 对于难治性低血压，去甲肾上腺素是一种强效药物，具有α-1（血管收缩）和β-1（正性肌力）作用。
  • 血管加压素： 如果低血压严重且对传统血管升压药无反应，可考虑加用血管加压素。
    
  3. 谨慎管理血容量
  虽然血管扩张会造成相对血容量不足，但单纯大量输注液体可能会使情况恶化，并导致容量超负荷。
  
  • 谨慎输注液体： 因为问题通常是血容量的再分布（血管扩张），而非绝对的血容量不足。
  • 主要使用升压药： 对于由宽脉压差引起的低血压，应以血管升压药作为主要治疗手段，只有对于已知有失血或脱水的患者才考虑输注液体。
    
  4. 纠正其他潜在因素
  
  • 处理高心排血量： 评估是否存在贫血或主动脉瓣反流等导致宽脉压差的潜在疾病。
  • 管理现有药物： 使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-Is）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）可能会增加麻醉期间出现难治性低血压的风险。在某些情况下，这些药物可能需要在术前停用。
  • 调整体位： 采用头低脚高（特伦德伦伯格）体位可以增加静脉回流，但这是一种临时措施。
    

5.药理学复习
丙泊酚，瑞芬太尼，去甲肾上腺素，麻黄碱（来自豆包）
四种药物临床使用实操对比清单

对比项目	丙泊酚（Propofol）	瑞芬太尼（Remifentanil）	去甲肾上腺素（Norepinephrine）	麻黄碱（Ephedrine）
给药方式	静脉注射（诱导麻醉）、静脉输注（维持麻醉 / 镇静）；仅用于注射，不可口服 / 肌内注射	静脉输注（持续给药）；可与丙泊酚等麻醉药联合使用，不可皮下 / 肌内注射	静脉输注（持续给药）；需中心静脉输注，避免外周静脉外渗	口服、肌内注射、皮下注射、静脉注射；临床急救常用注射方式，鼻塞可用滴鼻剂
成人剂量范围	1. 麻醉诱导：单次推注 2–2.5 mg/kg（40 秒内缓慢注射）2. 麻醉维持：4–12 mg/(kg・h) 输注3. 重症镇静：0.3–4 mg/(kg・h) 输注（根据镇静深度调整）	1. 麻醉镇痛：0.1–0.3 μg/(kg・min) 持续输注2. 辅助镇静：0.025–0.075 μg/(kg・min) 输注3. 与丙泊酚联用时需减量 30%–50%	1. 严重低血压 / 休克：初始 0.02–0.1 μg/(kg・min) 输注2. 剂量调整：每 2–5 分钟递增 0.05–0.1 μg/(kg・min)，最大剂量不超过 1 μg/(kg・min)	1. 静脉注射：单次 5–10 mg，必要时 5–15 分钟重复，极量 60 mg / 日2. 肌内 / 皮下注射：单次 15–30 mg，极量 50 mg / 次、150 mg / 日3. 口服：15–30 mg / 次，3 次 / 日，极量 150 mg / 日
儿童剂量参考	3 岁以上儿童麻醉诱导：2.5–3.5 mg/kg（缓慢注射）；维持剂量同成人（按体重调整），3 岁以下需谨慎	1 岁以上儿童：0.05–0.2 μg/(kg・min) 输注；1 岁以下安全性数据不足，需严格监测	儿童慎用，仅用于严重低血压急救：0.01–0.05 μg/(kg・min) 输注，需根据血压实时调整	儿童需按年龄 / 体重折算：口服 0.5–1 mg/kg/ 日（分 3 次）；注射剂量为成人的 1/3–1/2，需医生指导
禁忌人群	1. 对丙泊酚或乳剂成分过敏者2. 严重肝肾功能不全者3. 严重心血管疾病（如难治性低血压）患者4. 妊娠前 3 个月孕妇	1. 对瑞芬太尼或阿片类药物过敏者2. 支气管哮喘急性发作期患者3. 严重肝肾功能不全者4. 重症肌无力患者	1. 对去甲肾上腺素过敏者2. 高血压患者（血压≥160/100 mmHg）3. 动脉硬化、冠心病患者4. 甲状腺功能亢进患者	1. 对麻黄碱过敏者2. 高血压、青光眼患者3. 前列腺肥大患者4. 甲状腺功能亢进患者
慎用人群	1. 老年人（剂量需减 30%–50%）2. 低血容量、贫血患者3. 妊娠中晚期孕妇（需权衡利弊）	1. 老年人（剂量减 20%–40%）2. 孕妇、哺乳期女性3. 肝肾功能不全者（需调整剂量）	1. 老年人（需监测肾功能）2. 孕妇（仅在危及生命时使用）3. 糖尿病患者（可能升高血糖）	1. 老年人、儿童2. 孕妇（孕晚期慎用）3. 糖尿病、冠心病患者
给药监测要点	1. 全程监测血压、心率、呼吸频率2. 麻醉诱导时备好气管插管设备（防呼吸停止）3. 输注期间观察是否有注射部位疼痛	1. 重点监测呼吸功能（防呼吸抑制）2. 监测血压、心率（可能致心动过缓）3. 避免突然停药（需逐渐减量）	1. 每 1–2 分钟监测一次血压，目标血压根据基础值调整2. 观察输注部位是否红肿（防组织坏死）3. 监测尿量（评估肾灌注）	1. 监测血压、心率（避免血压骤升）2. 口服者观察是否有失眠、焦虑等中枢兴奋症状3. 长期使用需监测电解质
剂量调整依据	1. 体重（核心调整因素）2. 镇静 / 麻醉深度（通过脑电监测或患者反应判断）3. 肝肾功能状态	1. 体重、手术刺激强度2. 联合用药情况（与丙泊酚联用时减量）3. 患者呼吸耐受度	1. 血压监测结果（目标收缩压≥90 mmHg 或较基础值升高 20%）2. 休克纠正情况（尿量、皮肤灌注）	1. 病情严重程度（如低血压程度、哮喘发作情况）2. 年龄（老年人减量）3. 合并疾病（如糖尿病患者需控量）
特殊给药注意	1. 输注速度不可过快（诱导时 40 秒以上推注完单次剂量）2. 与其他镇静药联用时需减量3. 乳剂剂型需摇匀后使用，避免污染	1. 不可与碱性药物混合输注（如碳酸氢钠）2. 术后需及时给予阿片类拮抗剂（如纳洛酮）防呼吸抑制3. 输注管路需专用，避免残留	1. 外渗时需立即停止输注，局部注射酚妥拉明拮抗2. 不可突然停药（需逐渐减量至停药）3. 稀释后使用（常用 5% 葡萄糖注射液稀释）	1. 静脉注射时速度需慢（避免心悸）2. 不可长期大剂量使用（易产生耐受性）3. 滴鼻剂需按年龄调整浓度