嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺有两种：肾上腺素和去甲肾上腺素，每一个患者分泌量所占比例不同，有去甲肾上腺素为主和肾上腺素为主！楼主的这个患者应该是以肾上腺素为主，因为患者的心率和血压变化都很大，我曾经做过一个以去甲肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤。患者在手术过程中主要表现为血压的波动，而心率基本上没有变化。现在也分享给大家。
患者女，56岁，体重55kg。入室血压170/95mmHg,心率80次/分。诱导前先行桡动脉穿刺，监测动脉血压为188/98mmHg。诱导前长托宁1mg，地塞米松10mg静推，诱导用药：丙泊酚100mg，咪达唑仑5mg，维库溴铵8mg，舒芬太尼25ug。托下颌面罩给氧5分钟后插管，患者心率85次/分，动脉血压130/85mmHg. 诱导完后泵注丙泊酚150mg/h,瑞芬太尼0.3mg/h。随后行颈内静脉穿刺，输注羟乙基淀粉500ml。
降压药准备：因科室条件有限，只有硝酸甘油，地尔硫卓和亚宁定。硝酸甘油和地尔硫卓按标准公斤体重配制，另外准备一支硝酸甘油和地尔硫卓一支共同稀释为20ml，亚宁定稀释为10ml。
20分钟后手术医生到达，翻动体位，翻动之前给予丙泊酚30mg，维库溴铵2mg，翻动过程中生命体征平稳。手术开始，丙泊酚调整为200mg/h,瑞芬太尼调整为0.6mg/h,在触及瘤体之前患者心率血压保持平稳，一个小时之内输注液体1000ml，手术医生提醒快要进行瘤体的分离，立即硝酸甘油泵注10ug/kg.min，触碰瘤体时，患者血压从120/65mmHg瞬间上升到200/120mmHg，心率80次/分基本无变化，立即中心静脉推注硝酸甘油0.5mg，血压降至160/95mmHg,心率升至90次/分，加大硝酸甘油泵注剂量，20ug/kg.min，保持血压在130/80mmHg左右波动。当触及瘤体时，血压再次上升，但未超过180mmHg，只要上升就立即静推硝酸甘油，但反复几次过后可能由于硝酸甘油的耐受，效果已经不明显，改用亚宁定10mg静推，效果明显，同时泵注地尔硫卓10ug/kg.min。从手术开始至瘤体切除一共两小时，总共输注胶体1000ml，生理盐水500ml。期间血压波动数次，但均未超过180mmHg，一旦血压升高就立即中心静脉静推各种降压药，剂量随情况而定！瘤体切除后血压降至70/40mmHg,心率70次/分，立即停用降压药，推注去甲肾上腺素20ug，血压没有升高，加大剂量至100ug，血压上升至110/70mmHg，然后1只去甲肾上腺素稀释为20ml，泵注5mg/h，血压维持在110/60mmHg左右，但心率下降致52次/分，最低的时候只有47次/分，阿托品0.5mg静推，心率上升至80次/分，但几分钟又再次下降至50次/分，考虑为去甲肾上腺素作用时反射性引起心率减慢。于是用肾上腺素1只，稀释为20ml，0.5mg/h泵注，一分钟后心率上升为75次/分，稳定在80次/分左右，但血压上升至150/85mmHg,适当减小了去甲肾上腺素的泵入量，使血压维持在120/70mmHg，术中总共输液2500ml，输入红细胞悬液800ml。随着液体量的输入，升压药的剂量也越泵越小，直到手术结束前10分钟，停用全部升压药。患者生命体征平稳，拔管后观察20分钟，送回病房。 |
楼主: rextao
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发表于 2012-4-12 19:16:43
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