术前内科治疗药物的停与续

柔雨

手术病人在手术前，常有应用内科治疗药物的情况，术前需要全面检查，已决定继续用药或停止使用，相应还需要注意哪些事项。现简述如下：
（一）抗高血压药
一般情况下，除利尿药外的抗高血压药应一直用到手术前。许多报告强调，围术期停用β—肾上腺素能阻滞药或可乐定，反会引起明显的血流动力学负效应。
（二）利尿药
    术前一般应停用利尿药。术前应用排钾性利尿药，应注意低钾血症的影响。为避免危险性，术前血钾一般应以保持>3.5mmol∕L为妥。血清钾<3.0mmol∕L者的室性心律失常发生率是血清钾>3.0mmol∕L者的2倍。
（三）洋地黄
    围术期应继续应用地高辛，对Ⅲ、Ⅳ级充血性心功能衰竭病人证明是有效的。但近期有资料指出，心房纤颤病人应用地高辛应有所限制。
（四）抗心绞痛药
　　心绞痛治疗药包括硝酸酯类、钙通道阻滞药、β—肾上腺素能阻滞药，应继续应用到手术前。如系口服用药者，应继续保持其常用剂量和时间间隔。
　　（五）抗心律失常药
　　根据抗心律失常药的应用指征，围术期抗心律失常药应一 续使用至手术前。但有些抗心率失常药的副作用与麻醉药之间存在一定的相关性。例如①奎尼定用于地高辛血浆浓度已达稳态的病人，易因此引起洋地黄中毒。②胺碘酮可引起甲状腺功能改变，对甲状腺毒症具有更大的敏感性，易诱发甲状腺机能亢进，同时易感肺炎。③利多卡因是常用抗心律失常药，可降低吸入麻醉药的MAC，因此也可用作静脉麻醉辅助药
（六）支气管扩张药
　　氨茶碱是常用的支气管扩张药，是治疗支气管痉挛的常用药，但尚存在争议。氨茶碱除磷酸二酯酶外，还引起去甲肾上腺素释放。围术期改用非肠道营养，可引起肝脏代谢氨茶碱的能力发生改变，容易导致氨茶碱血清浓度达中毒水平。经验指出，氨茶碱用于已经接受稳定剂量氨茶碱的病人无害，但对继发性反应性支气管痉挛病人，应避用氨茶碱注射用药，可改用雾化吸入支气管扩张药和皮质激素。如 果病人已常规雾化吸入支气管扩张药，术前30~60 min应再予雾化吸入一次。
（七）胰岛素和口服降糖药
　　1. 糖尿病病人应用胰岛素维持最佳血糖水平的处理有“严格”与“宽松”两种方案。“严格”方案的依据是：围术期严格控制血糖水平达良好状态，创口感染率降低，一期愈合率提高，术后死亡率降低。“宽松”方案的依据是：有足够的资料说明严格方案的围术期死亡率并不降低，而所需费用极高，且有低血糖危险。采用宽松方案，其低血糖危险性并不显著，对成人胰岛素依赖型糖尿病病人，在手术日晨开始静脉输注葡萄糖盐水后，给予1/2常用剂量胰岛素即足。
　　2. 口服降糖药：手术日晨不应使用口服降糖药，特别是长效降糖药如氯磺丙脲，吡磺环已脲，优降糖这类与血浆白蛋白呈离子化结合的药物，当围术期使用其它药物时，它们可从结合部位游离，从而可加剧降糖作用。曾用口服长效降糖药治疗的病人，术后在未清醒期间可出现无症状性低血糖。
（八）皮质激素
　　曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）的病人，围术期应再补充适量皮质激素。如果病人当天使用氢可的松 > 300 mg后，围术期不能再用氢可的松，应继续使用正在使用的激素进行治疗。例如病人已用地塞米松3 mg/6 h，当手术期间遇到应激时，仍应使用单次剂量地塞米松3 mg,即整个围术期仍应继续采用地塞米松，这样可保护病人不出现肾上腺功能不全。
（九）甲状腺药物
　　鉴于甲状腺素的半衰期较长（1.4~10 d），因此手术当天可以不再使用。抗甲状腺素药物如甲巯基米唑，丙基硫氧嘧啶则应继续用至手术当天晨。
（十）抗癫痫药
　　抗癫痫药应继续使用至手术当天。许多抗癫痫药可降低肝脏微粒体酶系功能，因此，可引起围术期所用药物的药代学改变。
（十一）抗精神病和抗抑郁药
　　这类药物一般都应使用至手术前，但有些特殊情况需加以慎重考虑。
　　1. 单胺氧化酶抑制药（Monoamine Oxidase Inhibitor,MAOI）：应用MAOI者，一般需在术前2周停止使用，否则围术期可出现许多不良反应，包括心律失常和死亡，有关这方面麻醉意外的报道已较多。给这类病人使用麻醉药，其主要危险在停药后可能出现严重精神病并发症。
　　2. 锂：用于治疗狂躁病的碳酸锂，可增强肌松药的作用，同时麻醉药用量也减少。
　　3. 三环抗抑郁药（Tricyclic Antidepressants，TCA）：可阻滞去甲肾上腺素的再摄取，并耗空神经末梢这类神经递质。
（十二）非甾类抗炎药（NSAID）
　　非甾类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常。水杨酸钠（阿司匹林）引起血小板环氧酶不可逆性乙酰化，其结果是使血小板寿命期7~10天内的聚集性减退。其它NSAIDs也同样抑制血小板酶体，但均属可逆性，单次用药一般最多仅抑制2天。因此，阿司匹林应在择期手术前至少停用7天，其它NSAID在手术前应至少停用48 h。对术前没有提前停用此类药物的病人，选用硬膜外麻醉等区域阻滞麻醉前，必须每日复查出血时间，直至恢复正常后才能开始手术。
（十三）抗凝药
　　手术前一般都必须停用抗凝药，有些尚需要在术前逆转其抗凝作用。如果系择期手术，应先口服Vit K1 5 mg，一般可在24 h内使凝血酶元时间恢复正常，缺点是术后欲再恢复抗凝状态则比较困难。
（十五）抗青光眼药
　　应用抗青光眼药的病人，围术期应常规继续使用。常用的胆碱酯酶抑制剂有两种：2-氧膦酰硫胆碱和异氟磷，均为非可逆性抗胆碱酯酶药，都延长琥珀胆碱的作用。眼局部应用β-阻断药可吸收入血，并引起全身影响，有些病人的心血管系应激反应储备可能被削弱。

未来

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