1例重症妊高征合并心衰剖宫产的麻醉处理

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重症妊高征并发急性左心衰，严重扰乱了循环和呼吸功能，做好手术期间的麻醉和管理，是保证母婴生命安全的重要环节。本院近期收治本病1例，现报告如下：
　　1 病历摘要

　　患者，女，24岁，孕39周，因心慌气短不能平卧14天，以重症妊高征合并心衰于2006年3月8日入院。入院时患者精神过度紧张，躁动不安，血压24/15kPa，心率156次/min，呼吸64次/min，脉搏血氧饱和度(SpO2)74%,口唇指甲明显发绀，端坐呼吸，鼻翼扇动，两侧鼻孔涌出大量泡沫痰，双肺布满湿性罗音，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示窦性心动过速，右室高电压，左室稍增大，ST-T段明显下移，诊为妊高征合并心力衰竭。急性剖宫产术，手术历时50min，术后14天痊愈出院。
　　2 麻醉处理

　　入手术室后，立刻面罩给氧，静脉推注西地兰0.2mg、安定10mg、速尿40mg、地塞米松10mg、舌下含化硝酸甘油0.6mg，并给予硝酸甘油10mg加入10%葡萄糖注射液250ml根据血压以8～15滴/min静脉滴入。取左侧卧位头高30度，于第2～3腰椎间隙行硬膜外穿刺并向头端置管3.5cm固定后改半坐卧位，用吸痰管轮流从双侧鼻孔插入咽喉部吸痰，硬膜外导管内注入2%利多卡因3ml作试验观察，5min后排除全脊髓阻滞，追加10ml，阻滞平面在第8胸椎以下。胎儿取出即予吸痰给氧，孕妇腹部及时予加压沙袋，滴壶内注入吗啡10mg静脉滴注。根据手术出血350ml，术中共输入乳酸林格氏注射液450ml。
　　3 结果

　　麻醉10min后，血压、心率开始缓慢下降，呼吸较为平顺，SpO2逐渐上升，口唇指甲发绀改善，鼻孔无泡沫痰涌出，双肺罗音有所减少，病者安静接受手术。新生儿娩出时Apgar评分8分，5min内转为10分。术中孕妇血压波动在17～18.5/10～10.5kPa，心率110～118次/min，呼吸30～35次/min，SpO296%～97%，尿量500ml，术毕双肺罗音明显减少。
　　4 讨论

　　重症妊高征患者存在着全身小动脉高度痉挛、大量水钠潴留、肺间组织水肿、子宫胎盘慢性缺血缺氧等一系列病理变化，长时间的高血压和高血容量不断加重心脏负荷，在妊娠晚期引起左心室功能失常，导致急性左心衰并加重胎儿宫内缺血缺氧。此病发展迅速凶险，严重威胁母儿生命，用剖宫产缩短分娩时间，减轻子宫收缩所引起的血流动力学变化，是控制心衰和肺水肿、挽救母儿生命的一种有效手段。为此，术前须用降压效果快、半减期短、易调节的硝酸甘油迅速扩张血管以达降压效果，给予必要的强心剂、利尿药、地塞米松等静注以减少血管通透性、保护细胞溶酶、减轻肺水肿、提高心肌代偿力，选择能降低心脏负荷、干扰轻且又利于母胎循环和呼吸的麻醉方法，是手术成功的必备条件。目前国内首选硬膜外阻滞，其有如下特点：①镇痛完善、平稳、肌松满意、没有局麻镇痛不全时引发的大量儿茶酚胺释放导致的血压升高、心率加快；避免全麻时因麻醉过深心肌氧供不足或麻醉转浅出现心血管功能严重不稳定，加重心衰肺水肿。②阻滞交感神经，使外周血管扩张，减少回心血量，改善心衰肺水肿。③提高肾脏血流量，使尿量增加，减少并发症。④提高胎盘循环灌流量，减轻胎儿宫内窒息。⑤抗心衰治疗使患者生命征基本至正常水平，口唇发绀明显好转，肺部罗音显著减少，改善了心衰肺水肿，提高了婴儿Apgar评分。麻醉期间需要注意的是避免阻滞平面高过第8胸椎水平，以免导致低血压和肺通气障碍；保持呼吸道通畅，持续充分面罩给氧；术中连续心电监测；控制输液量，保持循环稳定；胎儿取出后及时加压沙袋，以免回心血量骤增；随时做好新生儿心肺复苏的准备。

（王瑜 ）

李任

这种病号我只有在进修学习时见过
我们现在这二甲医院，这么重妇科也不收
学习了

chenyang4310

这个病人能用CEA么?是不是范原则性的错误了?
仅个人凝问

pprince

曾经见过一例，和祥子的病例差不多，不同的是患者龙凤胎，右心也有扩大，而且不能平躺，ASA评价3-4级，患者入室座位硬膜外穿刺，过程和祥子介绍的基本一致，平稳后，平卧30度左右，患者可以耐受行手术，剖出男孩评分8分，女孩4分，行气管插管心肺复苏，抢救5分钟后评分8分。
看了讨论感觉那一次又浮现眼前，谢谢

血手

说实在的，我们基层医院很少这样的病人，我也没遇到，不过看了祥子的经验，对我以后的工作还是有很大的帮助，多谢了！！！

ningdefa

我也遇到过这种病号   我用的是全麻    妊高症的病理生理是全身小动脉痉挛为什么不用扩小血管的药物 妊高症是不是高发肺栓塞啊？      孕妇水肿是主要因为血容量大还是主要因为血浆要提渗透压低啊？

huangzefei

我们现在没有碰到过，以后可能会有的。
学习了，我进修时他们不用西地兰。

60532

心超结果怎么样？术前怎么没有个血气分析呢？还有就是肝肾功能？术中为什么没有一些个有创监测呢？我觉得应该上个动脉和静脉测压，可以随时观察血压变化和容量负荷情况麻醉选择么我觉得可以选择硬膜外麻醉

lihe1983

我遇到过，当时病人血小板比较低，3000多吧，给的插管全麻，麻醉开始前，多巴胺和硝酸甘油都泵上了，手术过程还是比较顺利，麻醉平稳。

t_sh_oooo

前几天刚遇到一个，没这个厉害，不过麻醉后，左侧肺内支气管啸鸣音，几分钟后全肺都有了血氧90，后硝酸甘油滴鼻，速尿20静脉，好些了。平卧费劲的患者。而且心衰时有点淡漠。

tlldw

昨天晚上刚做了一个。G2P137w的产妇，入室血压160/100MMHG，心率150次/分。合并糖尿病血糖16.5
端坐位不能平卧。吸氧，我居然给她做了腰硬联合，腰麻L2~3给了0.75%布比卡因1.0，平面达T8，血压下降至85/53MMHG，予以麻黄碱10ＭＧ后达１１０／６５，心率１２０次／分，手术开始后５分钟取活女婴，评分１０分，输液共７００ＭＬ左右。术中患者未诉不适，麻醉效果佳。安返病房。但是过后了挺后怕，这种心衰病人是腰麻的禁忌症，患者本来就心脏负荷就重。加上腰麻引起的回心血量减少更是雪上加霜。幸好病人心衰的程度不是很重，代偿的了，要不然后果真不敢想！！！大家对这种病人有什么好的建议吗？谢谢！

gzf82

回复 11# tlldw

哥们好胆量啊！ 遇到这样的，我一般先选择cea，做全麻准备。