建立麻醉门诊—变被动为主动(钱燕宁)

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近年来，笔者有机会多次去美国参观学习，了解到美国麻醉门诊已普遍设立，对此留下深刻印象。虽然1997年出版的《现代麻醉学》 (第二版)己有建立麻醉门诊的呼吁，近闻北京大学第一医院等医院的麻醉科设立麻醉门诊的消息，但以术前评估病人为主要任务的麻醉门诊在我国尚未广泛设立。结合医疗改革的现状，针对美国同行的做法，联系到本人近年在临床麻醉实施过程中遇到的问题与工作体会，特提出以下看法与国内同行商讨。
一、社会的变革与日间手术的冲击，催生麻醉门诊
外科手术方式的变革与现今人们工作节奏的加快，使快通道和日间手术应运而生，并对传统的术前访视产生冲击。
回顾美国麻醉门诊的设立过程，可窥一斑。从上世纪60年代始，美国的医疗技术的进步，保险公司的参与，使得日间手术蓬勃发展，时至今日，“日间手术”可占择期手术的80%-90%。因此在此情况下手术前一天下午到病房访视病人已不能适应日间手术发展的需要，如何保障日间手术病人的麻醉安全? 把好麻醉前访视与准备的“第一关”，成为新的问题，催生了“麻醉门诊”的建立。
在术前19周手术病人可到麻醉门诊得到评估、检查、预约麻醉时间，并告知麻醉注意事项，从而为病人安全地进入“日间手术”快通道提供了保障。
时至今日，美国一些大的医学中心已将此“门诊”发展成Anesthesia Preoperative Evalmtion Center（APEC），即术前麻醉评估中心，由此更进一步说明“麻醉门诊”的重要性。虽然我国尚未将日间手术广泛开展起来，但改革开放的步伐带动了我们许多观念的改变，“日间手术”已悄然来到我们身边。
比如腔镜下行普外、泌尿手术，加之乳腺、甲状腺、疝气和一些五官科等小手术己占据笔者所在医院择期手术的1/3。这类病人的―个特点是多能行走，因工作、家庭事务，或因不习惯单谓的病房生活而常回到工作岗位或家里，形成了手术日晨返回病房的局面，造成了事实上的“日间手术”。笔者所在的医院住院医师每天完成繁重临床麻醉任务后，多于手术前一天下午5时左右方能来到病房，而此时往往找不到次日手术的病人，无法完成术前访视的面谈任务；或因时间仓促，草草完成访视工作，给第二天麻醉工作带来隐患。
某院曾发生一例严重的硬膜外血肿。分析其教训之一是术前没有访视到该病人。第二天因连接台手术而抢时间，行硬膜外阻滞前，没能全面系统地询问病史，忽视了该病人的过去史中存在的出血倾向这一关键点，故术后酿成此悲剧。当然，上述事例的发生也可说麻醉医师未按常规办事，工作不细致；但如何在日益繁忙的临床麻醉工作中把好麻醉前访视关，减少此类事件发生? 从系统管理角度出发，建立麻醉门诊不失为一好的防范举措。
因此，为了适应此类手术发展和社会变革的需要，我们不妨学习美国，麻醉医师在门诊主动为病人提供评估与咨询。这一举措也方便病人在门诊找到麻醉医师进行主动交流，提高了患者满意度。
二、提高工作效率，优化临床路径，需要麻醉门诊
现代工业发展的特点是高效、安全。这也是美国建立麻醉门诊的重要原因之一。由于术前评估、准备可先于手术前1-2周从容进行，许多有夹杂症病人，可在此段时间得以纠治，调整生理状态，从而降低手术日停择期手术的几率，提高手术台周转率，减少每一个工作日与当日相关人力资源的闲置。
停手术给麻醉科、外科工作往往带来不便，引发麻醉医师与手术医师之间的意见不一，也给病人和家属工作安排带来不便则是常见问题。
所以笔者认为，麻醉门诊的建立可使麻醉医师主动参与麻醉及手术前准备工作，既可发挥麻醉医师的优势和主动性，直接参与优化临床路径的工作，保障手术病人的安全，也会使管理部门清醒地认识到麻醉医师在提高工作效率、优化临床路径中所起到的重要作用。
三、法制社会的需要
随着患者法律意识的增加，麻醉门诊的成立可提供良好的术前告知、签署麻醉相关文件的正式场合，即提升了麻醉医师在手术病人心目中的形象，也是尊重病人与家属的表现。
笔者在国外参观学习时，即注意到美国的麻醉门诊不仅是评估病人病情的场所，也是麻醉医师告知病人麻醉前准备、麻醉相关常识，签署相关文件的地点。由于在正式的场所、专职人员、较充足的时间，给予双方良好的沟通环境。这样的场所不仅满足了病人的知情权，也是对当事双方的相互尊重。
其次，麻醉住院医师在病房内谈话时不仅会涉及到病人隐私权保护等问题，遇到突发事件时尚会措手不及。如某院一位麻醉医师在病房与患者家属进行术前谈话时，患者突然猝死。这件事情曾引发麻醉医师该不该术前访视病人的新闻炒作，引起麻醉医师强烈的维权意识：虽然此事的发生有各种原因，但如果在麻醉门诊进行谈话，既可以为保护病人隐私权提供方便，而且为病人安全提供了保障。
四、社会进步，要求专业分工精细，处置标准统一
面临老年社会的来临，老年手术病人多伴有夹杂症，因此需要麻醉人员分工，有专业人员在术前做好统一标准的评估与准备工作。
麻醉专业，如体外循环、心血管麻醉、妇产科麻醉、慢性疼痛治疗、重症监护已有专业人员。麻醉前评估的重要性在美国受到高度重视的标志之一就是在许多医学中心已设置专业或相对固定的麻醉门诊人员。圣路易斯市华盛顿大学的模式即是如此，他们拥有相对固定的主治医师与护师在APEC工作。
人员相对固定可以减少由于个人经验、知识和阅历的不同在判断病人情况时的尺度不一，造成外科医师与病人和家属的不满和纠纷，更重要的是严格把关，可使病人安全地进入麻醉流程。这样的作法为住院医师的模范化培训和临床调查研究工作的开展奠定了基础。
五、结语
最后，笔者以去年全国麻醉年会期间，邀请的美国北卡罗来纳州Wake Forest大学医学院麻醉科Roy教授的演讲题目结束本文。 “Expanding Role for Aneshesologist：From operating Room To Hospital”所以笔者认为，麻醉门诊的设立是麻醉医师走出手术室的一个重要舞台。当然我国各地经济发展不平衡，推广麻醉门诊的设立有一过程。为此，笔者建议，中心城市三级甲等医院的麻醉科应先行一步。
(钱燕宁教授 江苏省人民医院麻醉科 转自麻醉与复苏论坛)

苍耳

这个开展比较难吧？医院规模不大的难开展，还有术前19周？那么久啊？麻醉门诊和手术时的麻醉不一定是同一人？

jh1y

我们计划开展疼痛治疗时曾经打算挂上麻醉科门诊的牌子，被领导否决了，理由是“病人可能不知道麻醉门诊是干什么的”，于是挂了疼痛门诊的牌子，在业务范围中注明包含“术前麻醉评估与咨询”。

yxy840325

回复 2# 苍耳


    你这家伙发言还蛮积极，我觉得麻醉门诊是迟早的事，因为现在的麻醉都没地位，除了手术没别的业务，更像是麻醉将，治病的技术少。呵呵，但是路漫漫其修远兮啊，，，，

thch666562

我也觉得这是个很好的事，但现在很多医院的麻醉医生都比较缺，要想实施确实有难度。还有麻醉术前的评估有什么标准吗？每个医生的看法也有所不同，比如有的医生觉得什么手术都上全麻好，但有的又宁愿又打硬膜外，又打臂丛。

sunjug

想法是不错的，但是显然不符合目前我们的医疗环境。老百姓只知道麻醉医生就是打一针就完事，谁来鸟你的门诊。
今天我的病人还在问我，“我只是左腿手术，为什么右腿也要麻掉呢”解释了半天，他点头了，背后却跟病友说“我又不懂的，他想怎么解释就怎么说，说不定是他水平差呢”
囧啊，单下肢麻醉我确实不够水平

w3246189

麻醉门诊的想法很好，但是门诊医生的收费就是挂号费，谁都不愿意去

810910609

谢谢分享 我们马上要开麻醉了