小儿疝气术后引发喉痉挛

jxyc0

　　 今天算是比较惊心的一天！终于下班了，吓死了，把今天的病例拿出来和大家探讨一下！:L
     患者，男，6Y，16Kg，入院诊断：右疝气。既往体健，近期无感冒发烧，无咳嗽。辅助检查：ECG示：心动过速。余全正常。拟今日早八点三十分入手术室行：右疝气高位结扎并修补术。昨天下斑看过该患者，拟行：静脉全麻+局麻。（我们医院常规）
      按预定时间开好静滴后入室，监测ECG,SPO₂,NBP。面罩吸O₂4L/min。
静脉给予：1、长托宁0.3mg
               2、丙泊酚2mg/kg静泵待患者入睡后3mg/kg/h维持
               3、芬太尼3ug/kg慢推后消毒铺单后
台用1%利多卡因5ml局麻，手术开始，术中找到疝囊时，患者双下肢不自主乱动，静脉加芬太尼15ug。无效果，开七氟醚流量3L/min，3%并监测麻醉气体及co₂，吸大约1min后，患者不在动，手术继续。20min后开始关（吸醚时间大约10min左右），遂关七氟醚,缝至皮下时加大O₂流量6l/min并停丙泊酚，不久出现SPO₂持续性下降，开始以为监护议没夹好或出现问题，检查一遍，没什么问题，托下额，手动加压给氧，血氧继续下降到48%，45%，40%，38%，35%，30%。。。。最后有波形无数值。HR从103次/分升高到168次/分。面色紫黑色。考虑：喉痉挛。边叫主任及其它同事帮忙，边托下额，手动加压给氧。这时主任冲进来，给予40mg司可林，快速插入4。5号气管导管，手控呼吸。静脉给地米5mg,NaHCO₃20ml,10min后病人呼吸恢复，抵抗，呛咳，给予吸痰及口腔分泌物后拔管。病人清醒哭闹，按住吸氧，观察5~10min后，ECG110次/分SPO₂100%NBP106/70mmHg后送返病房。送出手术室患者在家属陪同不渐渐安静！
       返回病房后监护并吸O₂。
       17点时回访患者清醒安静状态良好。无述不适！:L 松了一口气！
      术后一日回访，患者状态良好，无不适。

讨论：1、对于术中出现情况的诊断为喉痉挛是否正确？如果不正确请问诊断是什么？
         2、对于术中血氧下降的处理是否合理？
         3、你对于整个麻醉过程有什么不同的看法？
         4、若是喉痉挛你认为要怎么样处理会更好一些？（比如：加深麻醉或是直接给肌松等）
         5、对于小儿麻醉我们要注意些什么？

小傻乐

给了这么多静脉药，为什么不插管！你们医院胆子大。

lyrehut

首先考虑呼吸抑制，其次考虑舌后坠，最后才考虑喉痉挛

wangyue1266

考虑呼吸抑制没及时发现，CO2蓄积抑制呼吸中枢，考虑喉痉挛的话最好交代一下气道压。

zhuketing12

回复 1# jxyc0

有人说给这么多静脉药就插管 我觉得此例没有必要 麻醉用药这些也就差不多了 这个孩子喉痉挛比较重了 这时候扣面罩有点没用了 实际情况不也是SPO2一直降么 直接插就完了 不用喊人了 谁来都这样做 处理比较妥当 挺急时的

zhuketing12

回复 1# jxyc0


    至于说呼吸抑制 舌后坠的话 你扣面罩都会缓过来的 是喉痉挛应该没问题

yihui36

1、对于术中出现情况的诊断为喉痉挛是否正确？如果不正确请问诊断是什么？
术中出现出现SPO2持续性下降的原因有多种，1）呼吸抑制，2）气道梗阻（分泌物，舌后坠，呕吐物，等）3）喉，气管痉挛。4）肺的换气障碍等。本病例我们主要考虑呼吸抑制，气道梗阻和喉痉挛。因为患者用的静脉药的量不少，这种情况下即使患者有自主呼吸，潮气量和呼吸频率是会减少的，可能会有二氧化碳蓄积。遂关七氟醚,缝至皮下时加大O2流量6l/min并停丙泊酚 可能此时没有面罩加压给氧，此时即使加大氧流量患者的氧供也是不够的。关于气道梗阻和喉痉挛，这个要看你在面罩加压给氧时的气道压有多大？通气是否顺畅可以感觉的出来。
2、对于术中血氧下降的处理是否合理？
对于小儿的氧饱和下降时，我们确定是否是探头的问题要看患儿嘴唇的颜色，而不是先检查探头，因为探头反应出来的结果是滞后的。唇色是我们做小儿麻醉时的一个观测指标，比氧饱和及时！
处理就是马上面罩加压给氧，确定引起的原因。
3、你对于整个麻醉过程有什么不同的看法？
为什么不用静脉复合加骶管阻滞呢？
我们这做的疝气都是静脉复合加骶管阻滞效果很好！
4、若是喉痉挛你认为要怎么样处理会更好一些？（比如：加深麻醉或是直接给肌松等）
个人认为看严重程度，如果加压给氧效果好可以不用加肌松后插管，如果效果不好应及时果断肌松插管。
5、对于小儿麻醉我们要注意些什么？
对于小儿麻醉，很多麻醉意外都和呼吸管理有关，一般情况下，小儿器官功能都比较好，没有其他合并症，所以小儿的呼吸管理是小儿麻醉的重中之重，还有就是小儿的液体管理。这两项熟练了可以减少很多麻烦。
另外补充一点  关于喉痉挛的知识共同学习
一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛
病因
     l.气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。
　　2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱

jxyc0

回复 8# yihui36


    谢谢老师的指导！我觉得的的见解很到位！其实，我也觉得小儿骶麻不错，不过领反对也就没有做！

呼O吸

我们跟楼主一样 小儿麻醉也是这样方法  不过一般 气管插管会准备好  我想的是 会不会是呼吸抑制了 小儿不像成人 药量大了

红砖头

一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛，口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛，浅麻醉下手术操作有时也可引起反射性喉痉挛。对于麻醉未完全清醒的病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。

yifeicuckoo

只遇到过大人发生喉痉挛的,当时就是加大氧流量到10L/min,手控呼吸缓过来的，喉痉挛时气道阻力很大，捏气囊应该就能感觉出来吧

木燊火

轻度喉痉挛，面罩加压给氧，多数都能过来，重度的就要送插管了

gyyini

楼主当时有没有听呼吸音啊？手动加压给氧，阻力是否大？是否有二氧化碳波形检测？喉痉挛证据不足啊！！！

太阳

应该是喉痉挛吧。可打骶管。

yuxianmzk

如果是喉痉挛,哪诱因呢???什么原因导至喉痉挛???
麻醉选择静脉+局麻,为什么又加七氟醚呢???
麻醉过深,呼吸抑制,发现晚了.
不过抢救及时.