双向Glenn 分流术后监护的呼吸机处理

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有关于Glenn分流术后的呼吸机管理，日前在上海儿医的学习班上课时，针对老师提出的 PaCO2 管理，一些同学有了一些疑问和讨论。

重症监护徐卓明主任提出在Glenn术后，应把PaCO2 维持在50mmHg左右，就是要避免过度通气，不使用PEEP的呼吸机管理方法。

一些同学提出传统理论教导是应该过度通气，以降低肺血管阻力才是。

我参考了国内一些小儿心外重症监护的书，的确是有这种传统教导。

后来查了一些英文文献，发现这种做法已过时。

1998年，Bradley 和团队发表了一篇文献，报导他们的研究成果，发现Glenn术后过度通气，反而使体循环氧饱和降低。

2003年，同一组团队又发表了另一篇文章，报导他们的另一项研究成果，就是Glenn术后，减少通气（HYPOVENTILATION) ，减少潮气量，不但增加了脑血流和上腔静脉回血，同时也提高了体循环的氧饱和度。虽然肺阻力因此有少量增高，但并不对肺血流量造成很大的影响。

自此以后，陆续有其他文献也支持这种减少通气，提高PaCO2，来增加上腔静脉回血和肺循环血，以此提高氧饱和的术后处理方法。尤其针对小小孩，脑血流至上腔静脉回血占了体循环回血量近三分之二，对于体循环氧饱和影响很大。 近年的教科书也多以这种理念来指导。

当然，Glenn术后争取尽快脱离正压通气，尽快拔管的处理理念没有改变。目前这还是对病患最好的。

华西小卒

　　搜索下google，发现部分专家已经提出这一观点，摘录《先天性心脏病术后监护治疗特点》内的一段文字：
双向Glenn术后一般紫绀症状均较术前明显减轻。在术后监测处理上需注意以下几个问题：
①促进腔肺分流，避免出现上腔静脉回流障碍：术后保持头高30～45度体位、过度通气（维持PaCO2 25~35mmHg）、避免使用PEEP并尽早脱离机械正压通气、尽可能避免经上腔静脉系统给予儿茶酚胺类缩血管药物（上下腔静脉系统分别给药）。患儿若出现异常或难以安抚的烦躁不安都可能是上腔静脉引流不畅、颅压增高的早期表现，严重者甚至可能出现头面皮肤青紫、肿胀。除了做超声排除吻合口狭窄或局部血肿压迫等外科问题之外，还需注意排除肺不张、膈肌麻痹、气胸/胸腔积液等并发症。
②早期抗凝，避免血栓形成：腔肺吻合口处于低压力低流速的静脉系统，具备所有的血栓形成高危因素。因此除了要求术中外翻缝合保证吻合口内膜光滑且无张力、不扭曲之外，应尽早拔除颈静脉导管，并早期给予抗凝治疗。双向Glenn术后抗凝治疗尚无统一方案，多数单位在胸引量不多时即给予0.05～0.1mg/kg/h肝素钠持续静脉泵点24～48h或1mg/kg低分子肝素（伊诺肝素钠）Q12h皮下注射3～5d；同时在拔除气管插管后即开始口服阿司匹林3～5mg/kg/d持续3～6月（部分单位建议终身服用），也有部分单位口服华法令维持INR 1.5~2。
③低氧血症：术后早期没有上腔静脉回流障碍的情况下出现的氧饱和度过低（SpO2<75%），主要原因是分流量不足，可在补充红细胞提高Hct>35%的同时使轻度CO2潴留（PaCO240~50mmHg）以增加脑血流而增加上腔静脉血流量。但若CVP（PAP）>18～20mmHg，则应避免呼吸性酸中毒，考虑吸入NO治疗以减轻反应性肺动脉痉挛（静脉PG E1也有一定作用）。顽固性氧饱和度降低则可能与患儿大量侧枝循环或肺内动静脉瘘形成有关，必要时可考虑导管造影封堵。

笑傲江湖

有时感觉格林术后比较难管理，看了上述观点，真是受益匪浅，不知麻醉中对呼吸的管理有什么好的建议吗？

morpheus

感谢大家分享，我也听了徐卓明老师的讲课，但是我的理解跟楼主不一样，徐老师的意思大概是需要高co2血症来保证脑的血流供给，增加上腔静脉的分流，增加上肢系统血流量，肺部血流量的控制，她说监护室有其他途径控制，比如肺血管扩张药等等，所以不是很需要通过高氧低co2来控制肺内分流。