求解：一例术后硬膜外镇痛失败。

其实我是医师

患者女性，53岁，体重65KG，因异位妊娠住院手术治疗（既往曾于两个月前在外院行阑尾切除术），入室三测正常，取右侧卧位，选L2-3间隙行联合阻滞麻醉，发现L2-3处有穿刺针留下的疤痕，，尽管有些犹豫，但还是按照这点继续穿刺，穿刺顺利，予2ml甲磺酸罗哌卡因注入蛛网膜下腔（我们医院没有耐乐品，科里一直用甲磺酸罗哌用于腰麻），穿刺置管均无异感，翻身患者诉左腿麻的厉害，测平面达T10，开始手术，术程顺利，关腹时予舒芬10ug1ml+3ml0.894%甲磺酸罗哌卡因+1ml0.9%生理盐水共5ml为负荷量注入硬膜外腔，接镇痛泵（1支半甲磺酸罗哌卡因+舒芬290ug+半支氟哌利多+盐水=100ml），上午9点手术结束，下午3点去病房回访，患者诉左腿仍麻的厉害，但比上午能强一些，本打算关掉镇痛泵再观察下，患者一听要关泵，怕疼，就没让关，做了下简单的解释工作，告知正常情况，没有做什么处理，晚上5点下班时候又去看了下，还是抬腿困难。第二天早上7点回访，患者诉腿已经不麻了，可以活动了，翻身看硬膜外导管留置有些长，皮肤外的刻度是11cm，估计里面留置有4cm，向外拔出一厘米，怀疑腿麻可能与硬膜外导管抵在神经根有关，下午3点左右，患者诉腹痛，我不在班，值班医生怀疑是肠胀气导致，给予松腹带，硬膜外又推了5ml泵里的药，患者自手术结束没有排气排便(对此本人很困惑，硬膜外镇痛应该有助于肠道排气啊？)，下午5点我去回访，患者表情自然，无痛苦。一直到拔泵，都没有再痛过。
有几个问题一直很费解，想请教高人帮忙分析下：
1、2个月前曾行阑尾切除术，选择同一点穿刺是否恰当，如果不恰当，应该怎么做？
2、患者腿麻的原因，是否与腰麻用甲磺酸罗哌卡因有关，还是硬膜外导管抵在神经根处有关（穿刺置管没有异感）？
3、患者间隔32小时的疼痛的原因，是否与收腹带有关，还是与未排气排便有关？
求解，不甚感激。

其实我是医师

还有个问题：硬膜外镇痛的罗哌卡因量是否超量，术后腿麻是否与此有关？

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1、2个月前曾行阑尾切除术，选择同一点穿刺是否恰当，如果不恰当，应该怎么做？
两个月前手术，理论上应该不受影响，但应当考虑前次麻醉硬外腔存在粘连可能性。但是国内外专家共识，腰麻穿刺还是尽量不用L2-3间隙穿刺。以减少脊髓圆锥损伤机会。
2、患者腿麻的原因，是否与腰麻用甲磺酸罗哌卡因有关，还是硬膜外导管抵在神经根处有关（穿刺置管没有异感）？
甲磺酸罗哌卡因说明书上明确表明不能用于腰麻，似乎与添加成分有关，在没有明确标明可以应用于脊髓腔的药物还是尽量避免使用，国内医药市场监管不是很规范，还是用些常用药物更放心些，从我做起，把好质量关，以避免一些远期伤害。

3、患者间隔32小时的疼痛的原因，是否与收腹带有关，还是与未排气排便有关？
间隔32小时以后一般都是活动后牵扯切口部位疼痛，未排气时腹部胀痛也不排除。


另外，舒芬太尼似乎用量偏大，尤其用于静脉时，呼吸抑制明显。

其实我是医师

回复 3# a0a0a0b0


    谢谢版主，我感觉32小时后疼痛也可能与活动牵扯刀口有关系。