神外教学病例:颅内动脉瘤栓塞手术的麻醉

yhl6000000

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diewuranmei

脑血管介入治疗是近20年 ，尤其是近5-10年才迅猛发展起来的防治脑血管病的一种新技术，具有广阔的前景。目前国人接受治疗仍不普及，其中包括广大患者对该技术不了解、 我国卫生条件相对落后，脑血管病治疗观念未更新、经济因素、害怕心理等因素限制了其发展应用。目前已展开的介入技术包括：经导管选择性动脉内溶栓术、颈动脉狭窄血管成形术和支架植入术，静脉血栓血管内溶栓术、颅内外动脉瘤弹簧圈填塞术等[1]。 脑血管介入治疗为脑血管疾病的治疗开创了一种微侵袭、安全有效的新方法。利用该项技术只需在大腿上开一个2mm的小切口，在影像设备精确引导下，如数字减影脑血管造影术（DSA） ， 运用微型导管沿着人体内的血管到达病变部位，完成手术治疗。具有操作简单、微创性，直接接触病灶、可重复性好，方法独特、适应症广泛，定位精确、疗效显著，副作用小等优越性，为脑血管病的预防和治疗带来新的希望，脑血管疾病介入性微创治疗发展成为一种趋势。
介入治疗麻醉稍有不慎即可出现严重的后果。介入治疗均在手术室以外的放射科进行手术，这对麻醉提出严峻的挑战。因此，理想的麻醉方法和术中管理非常重要。麻醉处理的要求是诱导迅速，血压平稳，不使颅内压有进一步增高，避免动脉瘤破裂。脑血管病介入治疗是在DSA下进行的，它要求患者合作、能完全制动，以防止病人躁动使造影图像模糊而影响导管定位和路图示踪；手术中微导管的置人、定位、注入造影剂及栓塞材料等都可引起病人的不适、烦躁，甚至引起脑动脉痉挛、全脑缺血或血管破裂导致死亡等。针对神经外科血管内介入治疗的这些特点，对于麻醉提出更高的要求。
目前认为神经外科介入治疗最好应在全身麻醉下进行，以避免血压的剧烈波动。应按时予以肌松剂，避免患者于术中出现不自主体动影响术者操作，导致动脉瘤破裂。
   脑血管瘤介入手术一般都是神经外科大夫绝决定是否可以及有条件做。以本院做的情况来看：1经济因素，一般费用在10万以上，有些患者可能承受不了。2一些动脉瘤开颅夹闭术风险较大，例如基底动脉瘤。3瘤体本身，瘤的位置，大小，根部开口情况，有些可能只是弹簧圈填充，有些是的上支架或用气囊，然后再填塞。
其他没有什么很特殊的，术前调的状态基本上与开颅做一样，用药我们使用阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。风险包括：麻醉意外，心跳停止，瘤体突然破裂，血管痉挛，血管梗死导致脑大面积缺血，弹簧圈脱落栓塞等等。
北京天坛医院的张永平老师是中国做的最好的，绝对是大师级的人物，看他做手术绝对是一种享受。如果家里人有做该类手术，建议找他。

小糊涂神

回复 19# leowjh


    哈  没闻过   你很幸运啊 呵呵

小糊涂神

回复 20# wuluoqi1250


    嗯  是  总觉得离那么远不安全  不能随时观察变化

王晶云

我们做时血压在80/50。血压低不，还有肌松药，丙泊酚泵多大合适？

wangaodan

神经外科出身，改麻醉专业。
自觉地这个患者术后相关治疗应属神经外科范畴，比如三高，请问lz这些和麻醉相关吗？

小糊涂神

回复 27# 王晶云


    本人观点，一般情况下  动脉瘤栓塞前后尽量不要使血压降得过低    在不清楚其基础血压的前提下  尽量维持平均动脉压在70~80mmHg之间  以维持正常较高的CPP
栓塞过程中  要适当控制性降压 以防瘤体内压力过大  导致动脉瘤破裂出血
    至于肌松药  和丙泊酚  给予常量就好的啊  肌松药要适时追加  特别是在栓塞瘤体时  一定要保持患者制动  诱导剂量可适量加大  防止插管反应引起的血压增高，颅内压增高

小糊涂神

回复 28# wangaodan


    一般动脉瘤栓塞术患者的回复都比较快  你是专业人士  不敢卖弄   但我认为麻醉平稳对患者的预后是大有好处的

hejinsheng

后交通动脉8mm的动脉瘤
1、什么是脑动脉瘤栓塞术？         
而手术就是把动脉瘤体分离然后钳夹瘤颈，使用双电极弱电分次电灼瘤体致使瘤体收缩。
2、栓塞术的优势是什么?   
免使动脉瘤破裂而致脑出血等危急重症：如死亡或者偏瘫后遗症！
3、如何决定患者是否应行动脉瘤栓塞术？
Hunt/Hess一至二级者可采取手术，三至四级者应保守治疗到病情稳定再决定是否手术。
如有禁忌症者：脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形、广泛性或多发性动静脉畸形、无症状者、60岁以上老年，伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者。
4、介入治疗的最佳时机?
一至二级内经造影确诊后应当尽早进行手术。
5、可能发生哪些电解质异常？        
注意脑脊液引后引起的PH、K+、Ca、Na、Mg。
6、术前用药是什么？      
术前给予安睡、抗生素。
7、可能发生哪些心电图改变？
窦性心率、早搏等！
8、麻醉管理的原则？
气管插管吸入式全麻，术中给予降压至80至90mmHg，静脉双通，NIBP，ECG，CVP。
输入平衡液1000ml，右旋醣酐500～1000ml，备血1500～2000ml，适当扩容，充分给氧，适当降温，应用激素。
9、可能有哪些并发症？
术中血管痉挛、脑组织缺血、出血；
术后意识障碍加重和局部性神经症状、癫痫、弥散性血管内凝血的可能、颅内血肿、休克、脑水肿等！
以上为个人学到的有限知识不足之处请各位点评！谢谢！

小糊涂神

回复 31# hejinsheng


    第一个你说的是动脉瘤夹闭术的概念   呵呵   其他说的很全面基本

hejinsheng

感谢LZ的点评，本人还以为是动脉血管瘤夹闭术，看少了栓塞两字，而动脉栓塞术大多都是采用DSA造影下进行取出栓子！

mazuierban

学习啦,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

wfx102179

麻醉管理应该注意保持血流动力学平稳，避免血压太大波动，以防引起脑动脉瘤破裂脑出血。还要避免血压过低，以防脑血栓的形成。拔管时和插管时尤其要注意。
不知道本例手术做了多少时间？

小糊涂神

回复 35# wfx102179


    这个是书上的教学病例   没写多长时间    我也不能编一个告诉你哈:)

zhuchengzong

好好学习！我也做过脑动脉瘤夹闭的手术！原则一样啊！