catbox的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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终于连滚带爬地看完了，内牛啊…………还好周末有一整天的时间可以抱佛脚，下周要抓紧抓紧抓紧抓紧抓抓抓抓（遥远的回音……

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第四章 肺移植术

1、又是一个我不了解的手术。不仅是没有做过，连看都没有看过，所以基本职能靠纸上谈兵了。关于肺移植的内容，在丁香园上找到了一些资料，大家可以参考一下：http://chest.dxy.cn/bbs/thread/7638325?keywords=肺移植#7638325 这位患者应该可以看成是一个COPD的状态吧？肺过度充气，而胸廓不能相适应地扩展，于是就出现了限制性通气障碍？

问题：有多少COPD的患者会合并这样的限制性通气障碍？

2、产生肺功能障碍的疾病可分为梗阻性、限制性、感染性和血管性,肺移植术许多终末期肺病唯一的治疗手段。在单肺移植中最多的是肺气肿，其次是非特异性肺纤维化，在双肺移植中，最多的是囊性纤维化，其次是肺气肿。

限制性肺病适宜单肺移植，而慢性感染性肺病因担心交叉感染的风险而适合双肺移植，或以单肺移植+对侧肺切除替代。

4、受体标准：

患有严重终末期肺病

预计寿命小于2-3年

心功能良好

无其他器官系统性疾病

5、文献上摘一段：

单肺移植的主要适应症为肺气肿，尤其是老年和身材较小的患者

肺动脉高压者也可行单肺移植，但行双肺移植更便于术后管理，也可进行心肺联合移植

囊性肺纤维化和支气管扩张需要行双肺移植手术

心肺联合移植的适应症为肺动脉高压、先心病及晚期肺病合并心功能不全

无论哪种移植，术前管理都是差不多的。

6、关于吻合顺序，我看到的是左心房、肺动脉、支气管？

B 术前评估与准备

1、除了查体和相关的实验室检查之外，还要进一步了解患者活动耐量、氧气的使用情况、对肺血管扩张剂的使用情况，重点关注肺动脉高压及心功能障碍。

肺动脉高压：静息平均肺动脉压>25mmHg

2、镇静：根据病人对缺氧的耐受情况给予镇静药物

免疫抑制：可否在术前给予激素？我做过的肾移植常规是在吻合动脉前后给甲强龙，不知道术前和术中对移植器官的功能有什么影响。

支气管扩张剂

抗感染药物：对于感染性肺病的患者，术前抗生素该如何使用？

3、需要的血管通路：

大口径外周静脉置管

中心静脉：这里的中心静脉应选择左或右颈内，锁骨下还是股静脉？输液或是测压？

第2条大口径外周静脉置管：应对可能出现的大出血。这里如果有中心静脉还需要吗？过多的静脉通路对手术是否有影响？

股动脉测压：不选择桡动脉以防侧卧位受压而读数不准。股动脉穿刺出血风险较大，可否选择足背动脉？

4、对于只在术中行肝素化或不用体外循环的患者，术前可放置硬膜外导管。

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第五章 气管食管瘘

A 病理生理学及鉴别诊断

1、又是一个自己很陌生的疾病，儿科书上也没有提到这种先天性疾病，临床工作中也没有遇到过类似食管癌食管气管瘘的病人，所以对解剖之类的都不太懂，网上也没见有很详细的资料，所以也只能学点算点吧。该疾病的临床特点：

妊娠时羊水过多（羊水量超过2000ml即为羊水过多）

口腔分泌物过多和流涎

喂养时窒息、发绀 ohon's征：进食流质时发生呛咳

胃管无法放置

2、食管上段为盲端，而食管下段有瘘口，造成：

吸入气体分流，通气障碍和肺不张，而胃进入气体而扩张

酸性胃内容物反流入肺

口腔分泌物易聚集而误吸

3、瘘管来源为呼吸系统组织。

4、Gross分型

A型：食管闭锁

B型：食管闭锁+近端瘘管

C型：食管闭锁+远端瘘管

D型：食管闭锁+双瘘管

E型：双瘘管

5、VACTERL畸形：

V脊柱畸形，A肛门畸形，C心脏畸形，TE气管食管瘘，R肾脏发育异常，L肢体畸形

当遇到此类患者，应详细检查是否还合并有其他的畸形。

6、经常讲麻醉风险的时候，有家属会问我做XX的风险有多大，发觉这时候我多半都只能很不确定地

大概说说，自己也说不出这样准确的数据。有这样根据缓患者本身情况和合并症分组的数据就好说多了，可惜对这方面的统计了解太少= =|||

B 术前评估与准备

1、评估肺部情况：吸入性肺炎

由于有误吸风险，只有诊断不明确的情况下才使用造影剂，但我看到几个资料上似乎都把造影的检查列为诊断方法之一？对于较小和不明显的瘘口，有什么安全的方法可以诊断？CT？

心脏畸形：超声心动图

脊柱畸形：术后拟用硬膜外镇痛的患者应关注

2、

气管插管，高频振荡通气

胃造瘘并连接水封瓶

胃造瘘口逆行阻断气管食管瘘

3、禁食、保温、头高位，间断吸引口咽部的分泌物，建立需要的动静脉通路。

4、个人觉得对于误吸严重或者肺部疾病需要呼吸机治疗的患者，还是应当气管插管。之前不是说可以通过高频振荡通气来减低气道压，并通过造瘘引流来减轻胃扩张么？

C 术中管理

1、胃部放置听诊器？是个神马造型？是指要固定一个专门的听诊器在胃部么？

2、新生儿的体温代偿机制为棕色脂肪非寒战性产热途径，皮下脂肪有限而容易发生低体温。吸入性麻醉药能够使机体产热下降70%

3、这段看的不太懂。现在全麻诱导一般都是快速诱导，但还是会给予一定时间的面罩通气。如果有胃造瘘口，是否可以降低正压通气带来的腹部胀气？清醒插管一般新生儿都不能配合吧？即使是吸入诱导，也可能发生患儿憋气或者呼吸暂停，这种情况下仍然需要辅助通气啊？

4、纤支镜最重要的作用当然是定位。

5、一般通常是左侧卧，右侧开胸。

6、问题：新生儿单肺通气的方法？新生儿是否可以耐受单肺通气？

肺部受到手术操作的挤压：术中应间断膨肺，避免缺氧。

纵隔受压：血流动力学的紊乱，应及时与外科交流，了解手术步骤。

血液、分泌物堵塞导管：导管非常细，很少的液体量即可堵塞，术中应经常吸引。

避免低体温

D 术后管理

1、为什么会出现气管软化？

2、新生儿也可以使用硬膜外镇痛么？如何放置导管？

3、早期吻合口瘘

胃食管反流

吻合口狭窄

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第六章 先天性膈疝

A 疾病与鉴别诊断

1、新生儿呼吸窘迫的表现（参考儿科书中呼吸窘迫综合征的解释）：

呼吸急促 >60次/分，正常安静时为40次/分，为的是代偿性增加肺泡通气量。

鼻翼扇动：增加气道横截面积，减少气流阻力。

呼气呻吟：声门未完全开放，以使肺内产生正压，防止肺泡塌陷。

吸气性三凹征：胸骨、锁骨、肋间隙凹陷，为呼吸辅助肌参与的结果。

发绀：氧合不足，动脉血中还原血红蛋白>50g/L。

舟状腹：前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴、耻骨联合显露，使腹外形呈舟状，常见于消瘦、恶病质患者。这里出现舟状腹，因腹腔内容物缺失所致。

桶状胸：为胸廓前后径增加，几乎与左右径相同或超过左右径，而使胸廓呈圆桶状。肋骨斜度变小，与脊柱的夹角常大于45度，肋间隙增宽且饱满。常见于严重肺气肿患者和矮胖体型者。

丁香园的一例CDH：桶状胸和舟状腹还是比较明显，X片也可见肠管影 http://pediatrics.dxy.cn/bbs/thread/11194953?keywords=先天性膈疝#11194953

园子的另一个病例，4楼有讲解，5楼有X片：http://pediatrics.dxy.cn/bbs/thread/17394775?keywords=先天性膈疝#17394775

2、易发生于左侧。分类中最常见膈肌后外侧缺陷。

3、疝入胸腔的脏器压迫肺组织，导致肺不张、肺发育不全，同时造成肺动脉高压，卵圆孔和动脉导管处右向左分流增加。

4、肺发育不全同时也可能伴有左心室发育不全，导致心功能不全。肺发育不全的严重程度决定了患儿的预后，严重双肺发育不全的患儿死亡率高。

5、吸入纯氧时PAO2-PaO2>500mmHg 基本无法存活

400<PAO2-PaO2<500mmHg 无法确定

PAO2-PaO2<400mmHg 有可能存活

还可通过肺动脉造影观察动脉直径

6、出现肺动脉高压的原因：

肺发育不全

肺循环系统异常

右向左分流——静脉血流减少（增加？）——低氧血症、酸中毒——肺血管阻力增加

肺动脉高压——右心衰竭——心房水平右向左分流增加——低氧血症加重——左心衰竭——体循环低压——动脉导管分流增加——低氧血症更重。

动脉导管水平的右向左分流，患儿出现差异性发绀，即下半身青紫，左上肢有轻度青紫，而右上肢正常。动脉导管位于降主动脉峡部和左肺动脉根部之间，当动脉导管开口位于供应左上肢动脉附近时，就会发生差异性发绀，也导致上肢氧饱和高于下肢。

7、如果动脉导管水平存在右向左分流，则导管前的PaO2至少比导管后高出15-20mmHg（该如何检查？抽右手和下肢的血液来比较？）。新生儿分流在20%以内属于正常。

8、最易出现中枢神经系统的畸形。对于有先天性畸形的新生儿，都应该详细检查是否合并有其他部位的畸形。

B 术前评估与准备

1、低氧血症——过度通气——呼吸性碱中毒  呼吸机+氧疗

持续低氧血症——CO2潴留+无氧代谢——乳酸酸中毒 碳酸氢钠+改善循环

2、胃肠减压+吸氧——清醒插管+机械通气（气道压<30cmH2O，以防对侧气胸）

问题：很想知道新生儿清醒插管是怎么做的？

3、如果能够及早解决胸腔内压迫的问题，不是也有助于改善患儿的呼吸和氧合吗？当然这里涉及到患儿的情况是否耐受手术的问题。而且推迟手术是否会增加粘连和肠梗阻的情况？

术前目标：降低肺动脉高压，逆转分流

4、可能导致肺血管收缩的因素：

自主神经支配的心血管反应：持续全麻

低氧血症：减少吸痰次数

酸中毒：小潮气量+高频通气（60-120次/分）过度通气——呼吸性碱中毒——有效扩张肺血管

体液过度：限制体液

最后可使用肺血管扩张剂——药物失败——ECMO

5、这个问题好像之前就讨论过了，没用过NO，所以没啥概念。

6、ECMO也只见过没用过，所以完全无概念，找到一个园子上的贴，可以大概了解下ECMO的工作原理和适应症：http://chest.dxy.cn/bbs/thread/22358059?keywords=ECMO#22358059 值得参考。

7、不太理解优点中的第一条：流入体外的血液最终还是会流入右心房，如果肺循环压力依旧大于体循环，那么分流还是会有啊？为什么说立即减少和消除？倒是后面所说，纠正了低氧和酸中毒之后，肺血管收缩减轻，可以使动脉导管血流降低而闭锁。而如何又能促进肺叶发育呢？这个也不太懂？也许是说在解除低

8、6问中的帖子里有一般性的标准。不太明白的是积极呼吸治疗超过一周的患儿为何变成禁忌症了呢？

9、手术时机该如何评估呢？肺功能的情况？是否也其他合并症？如果膈疝内容物有坏死的可能呢？

10、排查其他畸形；保持体温：36.5-37.5度；术前开放静脉通路，应选择上肢，避免脏器还纳后下腔静脉受压。

11、虽然可以理解术前用药对循环的影响，但新生儿不会焦虑么？难道TA真的神马都感觉不到？清醒插管、建立各种通路的痛楚和刺激，和父母分别的ICU等等，虽然可能全程都维持全麻状态，但这么多医疗措施真的不会对新生儿的心理产生影响么？

C 术中管理

1、胸腹部的听诊器难道不会影响手术操作？

两个脉氧监测应该如何放置？是不是右手导管前，左手导管后？

2、诱导的原则是不是保证患儿的自主呼吸？

维持这个看着有点吓人啊，难道说休克的患儿就纯给肌松？虽然平时遇到血压维持不稳的患者我也会将麻醉减得很浅而只给肌松，但是这里想知道是不是镇静镇痛程度对新生儿真的没太大影响？难道不可以使用一定的血管活性药物来保证血压？

3、不会。胀气加重，各种压迫啊：压迫肺、下腔静脉。

4、书上说胎龄小于44-50周的新生儿都是高位人群？那足月新生儿也是么？都到44周了不是过期产了么？而如何衡量视网膜病变与缺氧之间的利弊呢？PaO2维持在80-100mmHg之间，动脉血氧饱和度95-98%

5、小潮气量，高频率60-120次/分，以使之过度通气

气道压小于30cmH2O，以免对侧气胸

PaCO225-30mmHg之间

6、室温+电毯+回路加热+液体加热

7、听诊对侧肺部——呼吸音减弱或消失——放气减压

               ——呼吸音正常——下腔静脉受压——开腹减压

8、我最混乱的就是术中补液的问题……尤其是小儿，头痛得很= =|||我记得原来在儿童医院实习时，比较小的孩子都给糖水，但具体补液速度，各个老师的说法也不尽相同，搞得我更混乱了……

9、应保留气管插管，继续在ICU治疗

D 术后管理

1、园子上找到一篇关于CDH术后ICU监护的帖子，和术中讲的有些不同，是个人的经验之谈，对于这种自己没有概念的问题，也只能听别人说说了：http://pediatrics.dxy.cn/bbs/thread/1834711?keywords=先天性膈疝#1834711

2、上问的帖子中提到一般术后低氧血症都和肺动脉高压有关。使用ECMO+NO

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缺血性心脏病和冠状动脉搭桥
  因为这周生病，几乎把前5天都耽误了，而且有病在身，难免心中不得安宁，再看到这周的内容，真是想死的心都有了啊。本来心脏手术就从来没做过，体外循环也很难，而且体循的内容也不可能光看看这里的内容就能懂得，曾经上学的时候也想了解体循的知识，结果无功而返= =||| 即使光是了解，感觉都很无力……所以这次的读书笔记纯粹就是抒发一下我个人苦逼心情的敷衍之作，还请版主高抬贵手，放过俺这个生病的懒鬼好吧……= =|||
  这次比较巧合的是在心外科游荡的时候，恰好在主任办公室见到一本心脏外科手术图谱，对冠脉搭桥手术的基本步骤有了点认识，也顺便温故了下内科书上关于PTCA的一些内容。另一点是咱们这里有的手术需要使用鱼精蛋白，所以关于鱼精蛋白的C 3.4一问，特别多看了两眼：缓慢稀释注射鱼精蛋白是王道啊！想起以前实习被老师拉去顶体循（就是因为老师要临时出去一下，为防止外科吐槽，于是拉了一个木偶在那里站着，表示有人在看着监护仪= =|||），那时候体循已经结束，手术接近尾声，体循师走过来给我一支鱼精蛋白叫我过5分钟就推了，然后他老人家也走了！！！！！然后我就很憨厚地把这一支迅速而果断地推进了中心静脉！完全没想到过敏啊肺水肿啊神马的……还好那个病人很平稳地完成手术。否则那天我、我老师、体循师都跑不脱啊！！！！

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第八章 心脏瓣膜疾病
  觉得到了我的瓶颈期了，马上就要坚持不下去了，或者说开始的热情已经消磨殆尽，而惰性取而代之。和一个同事交流下，说这些手术我基本都没有管过，所以看起来没有实感，而且没有能够立即用于临床，很多知识都如过眼云烟。而她则因为在比较大型的医院工作过，所以她说这些手术基本都有见过，也做过，所以能有很整体很直观的认识，对她来说看起来就很轻松。唉……无力啊:'(

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再战YAO&ARTUSIO麻醉学！中途因为生病和拖延症发作而停顿了很久，纠结很久还是重新捡起来了！不过这次换了个方式，改成手写了，写得很潦草，每个问题也不是很详细，不过总比什么都不做强啊……= =|||写完了就拍张照片上传好了，版主不要打我，我已经把照片压缩下了的:victory:

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第十二章 高血压
依然上图～

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第13章 心脏压塞

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