catbox的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

catbox

我属于重症的拖延症患者，很多事情都是三分钟热情，一旦停下就再也跑不起来的那种，以前上学就不认真，是那种喜欢上手不喜欢看书的类型，所以理论基础很差，靠着实习时拼命干总算是挽回点颓势。但理论薄弱势必会造成在临床工作中捉襟见肘，而且有碍个人技术的提高，现在工作之后深感这种痛苦。现在能参加到这个读书会当中来，也是希望接受大家都监督，有个事儿能催着我多看点书，也希望各位前辈不吝赐教，拉我这个误入歧途的孩子一把:'( 先谢谢各位了～

读书笔记的格式，我准备采用先回答书中提出的问题，在根据后面讲解来修改的形式，黑色字体是和读书内容相关的，红色字体是修改和心得，蓝色字体就是我的吐槽，欢迎各位前辈指导和批评。

catbox

YAO&ARTUSIO麻醉学读书笔记

第一章 哮喘及慢性阻塞性肺部疾病

A 疾病的鉴别与诊断

1、患者的症状：轻体力活动即呼吸困难，高枕入睡，其他的病史不够详细，呼吸困难的程度？入睡的情况如何？

可以考虑的鉴别诊断（内科学P73）：

左心衰竭引起的呼吸困难：基础疾病？体征？检查？（心源性哮喘鉴别可以列个表格）

COPD：哮喘的定义，COPD的定义，如何鉴别？支气管舒张试验？

上气道阻塞：CA？气管狭窄？异物？特征是吸气性呼吸困难。

2、内科学P69

3、这里可以讨论下麻醉手术中可能诱发哮喘的各种因素：插管、手术应激？常用麻醉药物对小气道的作用？钠石灰的粉尘是否有影响？

4、内科学P70

早期：炎性细胞浸润——黏膜水肿充血、分泌物潴留、平滑肌痉挛——晚期：气道重塑

5、麻醉手术中哮喘发作的预测

全麻：气道压？SPO2？HR？听诊？血气？

非全麻：哮喘的临床表现

file:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-28157.pngfile:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-16644.pngfile:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-10878.pngfile:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-13006.pngfile:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-18002.pngfile:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-22108.png6、发作时：PaO2        过度通气        PaCO2         呼吸性碱中毒   （内科学P72）

file:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-5804.png

file:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-21476.pngfile:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-29554.pngfile:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-23062.png   进一步：PaO2                        CO2潴留

file:///C:/Users/asus/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-13680.png

          代谢性酸中毒                呼吸性酸中毒

最常见的可能是第一种情况？

7、先参考生理学P140 肺通气功能的评价，把几个概念搞清楚。

肺总量=补吸气量+潮气量+补呼气量+残气量

肺容量：肺容积中两项或两项以上联合的气体量。其中和哮喘联系比较紧密的是功能残气量=补呼气量+残气量，用力肺活量=尽力、尽快呼出的最大气体量。

哮喘时残气量（RV）增加，气道压增高时FVC<VC，阻塞性通气障碍FEV1<FVC。

综上，当哮喘发作期间，肺活量（=补吸气+潮气量+补呼气）增加，主要是呼吸加深加快，潮气量增加造成的。肺容积中，潮气量增加，补吸气量增加，补呼气量减少，残气量增加。肺容量中，深吸气量增加，功能残气量增加，肺活量增加，用力肺活量减少。

路过吐槽：在WORD上打的，箭头神马的都显示不出来啊（泪……

我觉得像第3和第5个问题，在呼吸内科和在麻醉科，考虑的重点肯定不一样，我比较想把这些问题结合到麻醉手术操作中去，特别是术中突发这样的情况，这样和自己的工作结合就比较紧密了。

第7个问题我觉得问法有点不妥。肺容积和肺容量，是两个并列水平的概念，都由多个单独的概念组成，而肺活量，是属于肺容量当中的一个概念，书中的问法会让人比较头晕……

心超

回复 2# catbox


    请问哮喘发作期间心肺的功能发生了什么样的改变？呼吸系统的病理生理学特点是什么？

catbox

B 术前评估与准备

1、麻醉方面：术前访视应重点关注呼吸系统的问题，是否合并有其他疾病，对心肺功能的评估。同时可以请相关科室会诊，对哮喘的治疗、控制，是否需要推迟手术。最后还应该和家属及时沟通，讲明麻醉风险。

2、内科学P9的表2-1-1

3、生理学P140

4、米勒6版P1027 在测量FVC的过程中，流速根据容积函数关系做出的曲线，用来分析气道的阻力特征。

5、这两个概念都没有翻到在哪里唉= =|||

6、年龄增加，肺顺应性降低，FRC增加。体位中比较特殊的是截石位？上腹部手术？腹腔镜的体位？

7、麻醉中对FRC中影响较大的应该是全麻中对呼吸参数的调整，觉得正压通气的过程中可以撑开更多小气道，FRC可能下降。

8、稀释作用，缓冲吸呼时PO2、PCO2的变化。

9、这个……肺功能行不？

10、完全不知道，也没有找到T_T

11、PH偏碱，可能是长期CO2潴留，造成HCO3-增加，造成呼酸合并代碱？

12、生理原因？高海拔？

13、评估心肺功能，应当控制哮喘和肺部炎症后手术，术中应备有哮喘发作的药物。

14、我觉得可以根据感染控制的情况而定？发热？咳嗽？有无分泌物？WBC？以及有无合并其他疾病？

15、B2激动剂、抗胆碱药和糖皮质激素。

16、看患者还有其他合并的疾病没有，我觉得可以给？但应该提前给药。

17、甲基强的松龙静脉给药起效时间2-4小时。

18、西米替丁为H2受体拮抗剂，可以使胃酸分泌减少，防止误吸对呼吸道的刺激。

19、术前可适当镇静，预防性使用哮喘药物，其中H2受体阻滞剂可加重支气管痉挛，所以应当避免。抗胆碱药呢？

这部分有很多问题都不知道啊55555～～～～基本都拿不准，分析也不知该如何下手

catbox

回复  catbox


    请问哮喘发作期间心肺的功能发生了什么样的改变？呼吸系统的病理生理学特点是什么？ ...
心超 发表于 2012-1-31 10:09

                               
登录/注册后可看大图

谢谢心超版主的回复，老实说要让我第一时间回答这两个问题还真有点晕乎:L
哮喘发作时PO2降低，呼吸加深加快，肺血管收缩，同时回心血量增加，心率加快，引起心输出量增加，心脑等重要器官的供血增加，血流重新分布。
缺氧时肺血管收缩，引起毛细血管内压增加，而导致肺水肿。当严重缺氧时，对呼吸中枢有抑制作用，出现呼吸节律不整、肺通气量减少。

catbox

今天加班加点终于把第一章的解答部分看完了，看得很匆忙，有很多问题，也解决我很多疑惑，另外国内外临床处理的差异也造成很多问题理解不透彻。下一章要改进方法，抓紧时间，最重要的是看完一定要总结，要有自己的心得体会。

catbox

第二章 支气管镜检查，纵隔镜检查及开胸手术
这两个镜我都很陌生，我想这章关注的重点可能是单肺通气的管理和肺隔离的应用吧。突然想起以前上学时做到小组综述，我们小组的主题就是关于双腔管的选择和定位的，把PPT和讲稿先放上来聊以充数，各位老师权当做娱乐一下，不要重拍啊:lol
PPT讲稿.txt (2.69 KB, 下载次数: 51)

2012-2-7 21:25 上传

点击文件名下载附件

catbox

双腔支气管导管型号的选择和管端定位.pptx (87.95 KB, 下载次数: 118)

2012-2-7 21:26 上传

点击文件名下载附件

catbox

支气管镜检查，纵隔镜检查和开胸手术
A 疾病与鉴别诊断
这部分中让我比较在意的是肺癌的肺外表现，其中对麻醉的术前评估比较重要的，我个人觉得有以下几项。
1、上腔静脉综合征 上腔静脉被肿大淋巴结或右上肺肺癌压迫、癌栓阻塞，可引起回流障碍。表现为头面部、上半身淤血水肿，颈部肿胀、颈静脉扩张，患者长主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。
2、Horner综合征 肺尖部肺癌压迫颈部交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，额部与胸壁少汗或无汗。
3、代谢性表现 如库欣综合征（ACTH增高）、低钠血症、高钙血症。
4、气管移位或狭窄 异常的程度是否会为插管带来困难？
5、肺动脉高压及肺心病 有关病人心肺功能储备的情况，尤其是在肺切除后可能出现的急性右心衰的预判。
所以肺癌手术患者除了关注肺功能等情况之外，也应该注意相关的肺外表现，尤其是代谢异常有可能对术中管理带来困难。

catbox

B 术前评估与准备
术前该如何在床旁简易评估心肺功能一直是我比较头疼的，病人的主诉很多都不可靠，运动实验也不方便做。
对呼吸功能的评估包括三方面：呼吸力学、心肺储备、肺实质功能。
B2的答案比较有参考价值，肺功能的测定从来就没有读懂过，最多就是看看FEV1之类的，而且肺切除术也从来没有做过。肺容量中基本低于50%的就会使风险增加。
术中还提及术后的肺功能评估，这个应该怎么做呢？一般来说肺切除术后的病人大多在ICU呼吸机支持，这种情况下要如何准确评估肺功能呢？

C 术中管理
没有做过支气管镜和纵隔镜检查的麻醉，也没有见过。从术中可知纵隔镜检查会间断出现无名静脉受压，所以袖带应绑在左臂，血氧饱和应在右手。这样血氧监测波形会明显减缓，而血压测值不受影响。另外考虑到上腔静脉受压的可能，静脉通路应该建立在下肢。
这里感觉不是很明白，无名静脉位于前上纵隔，左右无名静脉汇合成上腔静脉，那么此静脉受压对血压及氧饱和的影响是怎样产生的？
单肺通气指征：
隔离：大出血如支扩，感染如肺脓肿
控制气体分配：肺大疱、支气管破裂、支气管灌洗
暴露术野，便于操作：VATS
双腔管禁忌：
上呼吸道解剖异常：困难气道？
气道狭窄或气道内肿瘤
身材矮小
觉得这里的禁忌归纳得不是很好？可惜没有深入再探讨一下啊。
缺氧性肺血管收缩HPV：这个概念背过很多次，还是模模糊糊的。吸氧浓度下降、低流量通气、肺不张，引起肺动脉氧分压下降，触发肺血管平滑肌收缩，导致选择性血管阻力增加，而使血流流向通气好的区域，从而减少血液分流。吸入麻醉药可抑制HPV。
对单肺通气时呼吸参数的调整不太明白，尤其是PEEP、CPAP的运用很疑惑，还有气道压、氧和情况的控制，看到不同文献上有不同观点。
术后换管的指征？

D 术后管理
术后充分镇痛可减少肺部并发症，有利于病人深呼吸、咳嗽和活动。术中介绍的几种方法里，我只见过硬膜外镇痛，据说这种镇痛的效果还是比较理想，而且不用全身应用阿片类药物而导致呼吸抑制的副作用。