本帖最后由 bingxue1971 于 2012-8-15 16:53 编辑
第26章 脑动脉瘤 蛛网膜下腔出血SAH 颅内压
ICP 脑灌注压
CPP 脑血流
CBF 神经放射介入治疗室
INR 大脑中动脉
MCA 中心静脉压
CVP 脑电图
EEG 体感诱发电位
SSEPs 脑干听觉诱发电位
BAERAs 脑脊液
CSF A1
SAH的患病率、发生率与原因是什么？导致颅内动脉瘤破裂的危险因子有哪些？ SAH患病率为2%-5%，发病率为10-28/100000.动脉瘤占SAH病因的75-80%.动静脉畸形占病因的4%-5%，有15-10%的SAH无特殊病因 动脉瘤破裂的危险因子包括高血压、妊娠和血管畸形。吸烟和酗酒是动脉瘤形成与破裂的促进因素。滥用可卡因极其导致的发作性高血压使动脉瘤在早期就倾向于发生破裂。 死亡和伤残主要归咎于首次出血、血管痉挛和再次出血。手术并发症、脑实质出血、脑积水和内科治疗的并发症也是原因之一。
A2
颅内动脉瘤的常见大小与位置 小动脉瘤（<12mm）占动脉瘤总数的78%，大动脉瘤（12-24mm）占20%，巨大动脉瘤（>24mm）占2%。 大部分动脉瘤位于脑循环的前半部，以前交通支和大脑前动脉结合处最为常见（39%），30%见于颈内动脉。22%位于大脑中动脉（MCA），8%位于脑循环的后半部分（大脑后动脉、基底动脉和椎动脉） A3
动脉瘤破裂与SAH的病理生理改变有哪些？ 动脉瘤破裂导致动脉血溢漏，ICP迅速增高接近颅内动脉近导致端的舒张压。导致CPP和CBF下降，并引起意识丧失。CBF下降使出血减少继而停止SAH。ICP逐渐下降和CBF逐渐升高，提示大脑功能改善，并有可能出现意识恢复。ICP持续增高提示血管痉挛后导致完全无血流、细胞水肿和死亡。 A4
SAH的症状和体征 出现头痛，常伴有短暂性的意识丧失，随后出现意识下降，但意识障碍的严重程度不同，有的发病时不伴有意识障碍。SAH的症状还可能与继发于SAH的感染性脑膜炎（恶心、呕吐和畏光）相似。也可能出现运动和感觉功能障碍、视野缺损和颅神经麻痹，蛛网膜下腔积血最终导致体温升高。 A5如何评估SAH的严重程度？ Hunt与Hess分级 0级 动脉瘤未破裂 1级 无症状或轻微头痛和轻度项背强直 2级 中重度头痛，项背强直，除颅神经麻痹外无其他神经系统功能缺损 3级 困倦、意识混乱或轻度局部功能障碍 4级 木僵，轻度到重度偏瘫，可能出现轻度去大脑强直、自主神经障碍 5级 深昏迷，去大脑强直，濒死状 若患者合并高血压、糖尿病、严重血管硬化慢性肺病和动脉造影显示重度血管痉挛等严重系统性疾病。则临床分级下调一个级别 WFNS分级量表 WFNS分级
Glasgow昏迷评分
运动功能障碍 1级
15
无 2级
13—14
无 3级
13—14
有 4级
7—12
有或无 5级
3—6
有或无 A6
SAH对循环系统的影响如何？
SAH 损伤下丘脑后部引发肾上腺髓质和心交感神经传出末梢释放去甲肾上腺素，去甲肾上腺素可以导致后负荷增加并具有心肌毒性，导致心内膜下缺血。
50-80%的SAH患者出现心电图异常，最常表现为ST段异常和T波倒置，也可见QT间期延长、U波和P波改变。ST-T改变常为广泛导联异常。
80%的SAH患者出现心律失常，常首发于起病48小时以内，最常见室性期前收缩，也可见QT间期重度延长、尖端扭转和室颤。除儿茶酚胺分泌增多外，皮质醇增多症和低钾血症也是导致SAH出现心律失常的原因。
大约30%的SAH患者可出现能诱发肺水肿的心室功能异常。 在预测SAH患者心肌功能异常时，心脏肌钙蛋白I的敏感度为100%，特异性为91%，与CK-MB的预测性能相当（敏感度为60%，特异性为94%）。
在拟定麻醉预案是，需确定心功能不全的原因，是来源于心肌梗死还是可逆性神经源性心室功能异常。这一点至关重要。
A7
如何诊断SAH ？ 非增强CT扫描可以确定出血范围和位置，也可以用来评估脑室容量与动脉瘤位置。高分辨率CT（CT血管造影）伴增强扫描，可以更精确定位动脉瘤的位置。 若CT显像阴性，则可以用腰穿明确SAH的诊断，尤其适用于首次出血1周后才来就诊的患者。脑脊液（CSF）离心后出现黄染，提示为SAH后4小时至3周。对于疑似SAH后72小时内的患者，应立即首选CT检查。 四肢脑血管造影（左、右颈动脉和椎动脉）可以对所有脑血管进行显像、明确出血来源与位置，并排除多发性动脉瘤。也可用三维重建术与核磁共振血管造影技术进行诊断。 A8
SAH 患者再次出血的危险因素是什么 ？ 动脉瘤破裂首次出血后的第一个24小时内，再次出血的风险高达4%，而后每日仍高达1.5%，出现后14天和半年的累积出血率分别为19%和50%，6个月后每年累积再次出血的发生率为3%。 B2
动脉瘤栓塞术需要采取何种麻醉方式？ 需要全麻。首先，手术期间并不常规进行神经系统检查；其次，保持患者不动至关重要，不仅仅为栓塞期间所必须，在介入医师沿颅内血管接近动脉瘤的导航过程中也要求做到这一点。 B4 动脉瘤栓塞期间可能发生的紧急情况及处理措施是什么？ 动脉瘤栓塞手术的紧急情况可以大致分为两类----出血和血栓。一旦发生导管性血栓，宜进行控制性高血压，并考虑使用组织纤溶酶原激活剂。出血是可能要用N-丁基氰基丙烯酸酯粘贴动脉瘤破损或修补血管。若不成功，则需要用鱼精蛋白迅速拮抗肝素的作用，并由外科医生进行脑室造口引流术。 B5.次日拟行开颅大脑中动脉（MCA）夹闭术，若患者肌酸磷酸激酶（CPK）MB升高，是否应推迟手术？
50%患者CPK-MB的比例都会增高，CPK-MB所占CPK总量的比例通常与透壁性心肌梗死并不相关。
超声心动可能有助于确定可逆性神经源性左心室功能不全的严重程度。 若由于心脏病变而拟推迟手术，则必须权衡再次出血和血管痉挛的风险。多数情况下，出血的风险高于围术期MI的风险。此外，即使存在冠状动脉病变，这些患者也不适于进行冠脉成形术或心血管重建术（需肝素化）。如果出现肺水肿或恶性心律失常，则应推迟手术制止上述问题被药物所控制。 B6.开颅手术前是否使用术前药？ | 
楼主: bingxue1971
|关于我们|业务合作|手机版|新青年麻醉论坛
( 浙ICP备19050841号-1 )
楼主
发表于 2012-7-5 21:20:04
