enshihuang0212的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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今天上网才知道读书会第一章快结束了，火急火燎的去读书，有些不懂得的在别人的日记里面看到了，哈哈，现在转载在自己的日记里面。

术前肺功能评估

在术前肺功能评估的过程中，占明确主导地位的是病史与体检。
    1.胸部X线检查(平片和CT检查)患有肺部疾病史最常用的肺部检查手段之一。对于在胸片出现异常表现之前己有明显的症状和体征的患者，X线检查的结果对治疗方案影响不大。对肺部、心血管疾病、恶性肿瘤患者、吸烟史超过20年、有肺部疾病治疗史者作为常规。
    2.肺功能检查包括三个方面
        呼吸动力学的评估(静态肺功能):主要通过肺量计进行;
        肺实质功能的评估:包括血气分析，一氧化碳弥散率(DLCO)测定和肺通气一灌流扫描检查;
        动态肺功能评估:心肺联合运动试验(CPET)
呼吸动力学的评估(静态肺功能):
研究表明呼吸动力学参数对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大，而对于非心胸手术的患者FEV1,FEV1%,FVC,MVV,RV/TLC占预计值的百分数对PPCs具有一定预测价值，但是其预测价值低于病史和查体所提供的肺部并发症的危险因素。另外，比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，，能有效地反映肺功能可改善程度，对治疗提供一定提示。
肺实质功能的评估:
    1）PaO2可作为提示PPCs的一个指标。PaCO2>45mmHg的患者术后死亡率升高。若手术将解除PaCO2升高的原因，则PaCO2不能成为预测PPCs的指标。总之，动脉血气分析对开胸手术或肺叶切除术患者可提供较有价值的肺功能评估。
    2) 一氧化碳弥散率(DLCO):DLCO测定是一种无创简单的肺弥散功能测试方法，DLCO可以确定气体弥散通过肺泡一毛细血管膜的速率，是衡量气体交换量的最有效指标，DLCO与肺泡一毛细血管膜的总有效面积相关。术前DLCO是有效地预计肺切除术后并发症的指标，术前DLCO<80%，术后肺部并发症发生率增加2-3倍，如术前DLCO<60%，术后死亡率增加。校正后的DLCO值也可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同PPO-FEV1, PPO -DLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症。PPO -DLCO预测效能很大程度上与(PPO-FEV1)%是相独立的。
心肺综合功能的评估:
呼吸动力学和肺实质功能的评估只反映了肺组织对氧供的影响。心肺综合功能的评估是肺功能评估中最重要的组成部分。术前心肺功能评估目的在于了解机体是否有足够的氧供储备，来应付手术创伤造成的氧需求增加和最大氧供水平下降这一矛盾。慢性呼吸功能不全患者单靠呼吸动力学和肺实质功能检查无法了解患者的氧供储备。患者的氧供储备需要通过心肺联合运动试验来评定。

越来越多的证据显示静态肺功能并不能准确测定严重肺病患者的耐受状态。心肺联合运动试验对于评估肺功能的受损程度是必需的。由于运动试验反映了气体交换、通气、组织氧耗及心输出量，因此大有益处。随着心输出量中流至肺血管床的血流的增加，分流到切除术后剩余肺组织的血流也会相应增加。单凭FEV1低而被认为不宜手术的患者，结合他们在运动实验中的功能状态及高氧耗量可以考虑手术。相反，尽管肺功能测定正常，患者在运动试验中氧耗急剧减少，术后的死亡率将会显著增高。当常规肺功能检查提示患者存在中重度呼吸功能不全，而外科手术指征十分强烈，这就需要进行心肺联合运动试验来最终判断患者的手术条件。
对非心胸手术患者PPCs风险评估和预防可参考美国内科医生协会(American College of Physicians)的指南:
    建议1;所有接受非心胸手术的患者如存在以下危险因素应该采取适当预防PPCs的措施:
    (1年龄超过60岁;
    (2)ASA>2级;
    (3)失去自理能力;
    (4)充血性心力衰竭。
    肥胖和轻、中度哮喘不是危险因素。
    建议2:下列患者PPCs，危险性增高，应该对共存的其他危险因素进行评估并采取适当预防措施:
(l)长时间手术(>3小时);
(2)腹部手术;
(3)胸部手术;
(4)神经外科手术;
(5)头、颈外科手术;
(6)主动脉瘤修补术;
(7)急诊手术;
(8)全身麻醉。
    建议3:所有怀疑低白蛋白血症的患者应检查血清白蛋白水平;具备1项或1项以上危险因素的患者也应该检查血清白蛋白水平，血清白蛋白<35g/L者PPCs风险明显增加。
    建议4:经术前评估为PPC5高危的患者术后应该接受下列治疗以减少PPCs的发生:
    (1)深呼吸锻炼或激励性肺量计;
    (2)有选择性地使用鼻胃管行胃肠道减压，适应证为:存在恶心、呕吐风险者、无法经口进食或明显腹胀。
    建议5:术前肺量计检查和胸部X线片不作为常规。对于已诊断COPD或者哮喘患者术前可进行肺功能胸部X线片检查。
    建议6:对营养不良或低白蛋白血症患者不推荐仅为降低PPCs而使用下列措施:
    (1)右心导管;
    (2)全静脉或胃肠道营养。
        
术后呼吸系统并发症PPCS
        
摘自：第二十三章 外科患者术前呼吸功能评估和围术期处理 麻醉学：前沿与争论

肺功能检查循证

如果术前病史和体格检在正常，患者术前无需肺功能检测
术前肺功能检查可以对未诊断的肺部疾病准确分类
术前肺功能检孔可以使临床医师准确评估患者之前已存在的肺部疾病的严重程度
肺切除患者手术前准备中，肺功能已被大家接受不要单凭术前肺活量检查就宣布患者不适合手术而取消有意义的治疗，但肺活活量检查可以抓为整体的肺功能评估(如正规或非正规运动试验等)中的第一步
肺减容手术正在不晰发展中.这类患者风险极高。很可能需要复杂的形态学检查+放射线检查，生理检查来指导这类患者药物治疗的选择

摘自： 第16章 何时应做术前肺功能检查？循证临床麻醉学(第二版)  


    实际上，术后肺功能不正常是暂时的、是手术相关的、是限制性的生理过程，这一过程在术后第1天尤其明显(图5)。在术后第3天，可以看到术前肺功能的80%得到恢复。病人生理上的慢性变化，无论是限制性的还是阻塞性的，当叠加上手术的急性期影响，可以导致病人不能维持自主通气。结合术前评估，对病人进行术中和术后严密监测，对安全渡过围手术期是很重要的。

需做术前肺功能评估的病人

开胸病人
上腹部手术病人
有抽烟史和咳嗽的病人
肥胖病人
老年病人(>70岁)

    遗憾的是，肺功能测定结果与术后肺部并发症的发生率之间没有特别的关系。此外，为每一项指标界定一个具体的数值作为标准来预测术后并发症的风险大小是很困难的，无论如何，有些指南是有用的。

摘自： 麻醉学  上册  中文翻译版  第9章  肺部疾病病人的术前评估

——转自  liuliu87的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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第二章 支气管镜、纵膈镜检查和开胸手术
自己认为重要的摘录如下：
1.肺癌代谢性表现包括重症肌无力、末梢神经炎(含运动神经和感觉神经)泌甲状旁腺激素(PTH、库欣综合征、类庙综合征、高钙血症、低磷血症、低钾血症[小细胞癌异位分泌肾上腺素皮质激素(ACTH)和低钠血症(小细胞癌分泌的抗利尿激素或心房钠尿因子)。
2.单肺通气绝对指征：隔离溢出或感染、控制气体分配 、易于术野暴露
3.在支气管镜检查过程中，气管软骨环位于前方，气管粘膜位于后方
4.全肺切除＞50％预测值，肺叶、肺段切除＞40％预测值
5.纵隔镜检查时如果出现大出血，开放静脉得在下肢开放
6.病人拔管后从分的术后镇痛很重要，可以静脉应用非甾体抗炎药+阿片类复合，也可以连硬外镇痛

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6分钟步行试验：若六分钟步行距离<150m为重度心功能不全；150--425m为中度；426--550m为轻度心功能不全
注意：在纵膈镜检查时会间断出现无名静脉受压或阻塞，因此压力袖带绑在左臂（值较准确），血氧饱和度监测置于右手（波形会明显减缓）

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第三章 吸入性肺炎与急性呼吸衰竭
1.细支气管受到胃酸刺激所引起的一系列综合症称为Mendelson综合征其特点：1、急性呼吸窘迫，支气管痉挛、发绀、心动过速以及呼吸困难 2、症状缓解 3、呼吸逐步恢复正常
当PH值<2.5/或吸入物>25ml都可引起此综合征，当PH值为1.5时，将会造成严重肺损害
2.吸入性肺炎分为两个阶段：a.酸性胃液的腐蚀；b.炎性渗出
3.误吸患者的处理：头低脚高位---压迫环状软骨---吸净口咽腔---气管插管---通过导管吸引---正压通气。尽早使用激素，只有发生气管堵塞时才可以使用气管冲洗
先看到这里。

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4.保护性通气的原则：维持较低的吸气相驱动压力，采用较低的潮气量，高气道压下允许性的高碳酸血症，应用镇静剂以提高人机同步性，合理应用PEEP模式以避免肺泡萎陷坑

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肺移植我们这里没有 暂停一章

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气管食管瘘
1.气管食管瘘的临床特点：
由于胎儿无法吞咽羊水（食道闭锁）可引起羊水过多。出生后，新生儿可表现口腔分泌物过多和流延，新生儿在喂养时出现发绀和窒息。口胃管无法进入胃
2.气管食管瘘的病理生理学
吸入肺部的气体出现分流导致胃扩张，最后导致通气障碍和肺不张。酸性胃内容物反流入肺引起肺损伤。口腔分泌物易在近侧食管盲端聚积，从而导致间歇性误吸、咳嗽、发绀。
3.TEF患儿常合并TACTERL畸形
T为脊柱畸形；A为肛门畸形（肛门闭锁）；C为心脏畸形，包括：室间隔缺损（VSD），房间隔缺损（ASD）法洛氏四联症（TOF），右位主动脉弓，动脉导管未避(PDA);TE为气管食管瘘；R肾脏发育异常，包括异位肾，输尿管畸形，肾积水；L肢体异常（桡骨异常）。一位拟诊为TACHERL畸形的患者，往往存在上述3种或3种以上畸形
4.术前在NICU中应采取的治疗措施
TEF诊断明确，其他辅助检查完毕后，应立即禁食。将患儿放进预热的保温箱内，头部抬高至少30度以上减少瘘口反流，在近端食管盲端放置鼻胃管，间断吸引，降低口腔分泌物误吸。必要时给予抗生素治疗。确认血库能否提供足够的血液。在NICU中建立动脉通路。要建立两条静脉通路。右上肢不宜建立血管通路。
5.诱导和插管  插管的目的是保证适当的肺通气，同时维持尽可能低的吸气压，这样可以使肺膨胀，避免肺不张，又能避免腹部胀气。应避使用免面罩正压通气。
  几种方案：
   在瘘管口结扎前，保持患儿的自主呼吸。需要较深的吸入麻醉，每次吸气时给予轻微辅助以减少肺不张。插管：可清醒和吸入诱导下进行。要尽可能低的吸气压以减少胃扩张。清醒插管要注意颅内高压或颅内出血。静脉快速循序诱导下插管，要尽可能缩短面罩通气时间，降低吸气压。
   正确放置气管导管（ETT），目的是将ETT放置在瘘口的远端，气管隆突的近端。应反复调试，ETT到位置后，可给肌松药，维持正常正压通气
6.修补术中常见的问题
肺通气受到干扰是最常见的问题
  肺部挤压导致肺膨胀不全是导致氧饱和度降低的常见原因。此时，PetCO2也难以维持正常。常达70-80mmHg。
  采用Fogarty导管阻塞瘘口时，导管可能滑入气管内，引起完全阻塞。
  ETT管容易扭曲、向远端或近端移位
  纵膈常受到挤压，引起血流动力学改变。
  血液或分泌物阻塞导管，手术当中经常吸引，间断膨肺避免严重低氧。
TEF结扎前，如有胃扩张，要行胃减压。
避免低体温。