超逸绝尘的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

超逸绝尘

第22章
   脑部肿瘤和开颅术
颅腔容积固定，任何颅内肿瘤必须伴有其它颅内组织的体积减小。脑膜瘤和大脑幕上肿瘤因其它成分体积减小可以肿瘤长至很大而不会引起颅内压（ICP）明显升高。后颅凹的肿瘤可以很小也可以导致ICP增高。平均动脉压在50-150mmHg之间时大脑可以自身调节维持恒定的脑血流（CBP），Paco2在25-100mmHg之间时，CBP随着Paco2的变化而变化，Paco2由40升到80mmHg会使脑血流增加一倍，Paco2从40降到20mmHg脑血流也会减少一倍。麻醉中我们可以利用此方法过度通气降低Paco2来减少血流降低颅内压ICP.后颅凹的手术术后几小时神经症状可以因水中和血肿而加重，麻醉应考虑到是否可以保留插管。后颅凹手术坐位下容易出现空气栓塞和颈静脉回流受阻。
术前评估应该注意颅内压ICP,颅内病变导致的电解质和激素异常，可能的出血现象，神经功能状态如何。监测设备是否可满足手术要求。体位最好是俯卧位或侧卧位，肺储备功能不足或体格较大的患者最好不用俯卧位。麻醉中必须监测心电图、血压、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳及动脉导管测压，是否中心静脉压根据手术情况。麻醉诱导咪唑、芬太尼5-10ug/kg、PRO/非去极化肌松药，插管前利多1.5mg/kg。维持最好全凭静脉麻醉。PRO6-12mg/kg/h、瑞芬0.1-0.2uk/kg/min、非去极化肌松药维持肌松防止体动。最好不用气体。Paco2和ETco2差值很大，注意血气检查，维持Paco2在35mmHg左右，利尿20%甘露醇0.5-1.5g/kg，时间在20-30min以上。速尿可以用于心功能差的病人，联合应用可能导致酸碱失衡和肌体严重脱水，需液体治疗。术中不用乳林维持最后是0.9盐水。扩容用5%白蛋白。术中控制性降压不用硝普钠和硝甘，大量丙泊酚和瑞芬可以达到降压也可以加用β受体阻滞剂，也可用尼卡地平短时间控制血压。麻醉中头低位及维持足够的血量提高静脉压来预防空气栓塞，PEEP不用于开颅手术。出现空气栓塞时可以头低位左侧卧位，防止右心房导管。拔管时可以静注利多、麻醉已阿片药为主、深麻醉下拔管。

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第23章 颈动脉内膜剥脱术
风险很高，和支架效果并发症基本相同，看来还是应该从新定位该方法，很考验麻醉水平的，考虑脑灌注也要顾及冠脉供血。个人认为还是支架容易接受。