超逸绝尘的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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第18章动脉导管未闭和早产
   动脉导管是在主动脉弓降部与肺动脉之间相连的管道，在胎儿时期，胎儿循环系统依赖其存在，但在出生后10－15小时动脉血氧张力增加，动脉导管即开始功能性闭合。如果在1周岁时导管仍开放，以后自行闭合的机会较少，则存留一个主动脉与肺动脉之间的通道，称动脉导管末闭，即形成导管未闭（症）。
早产儿分为临界（37-38周）、中度（31-36周）、严重（24-30周）周龄越小危险越高，死亡率升高。呼吸窘迫综合症（透明膜病）多见于早产儿，治疗肺内给外源性 表面活性物质，表现是发绀、呼吸急促、肋间凹陷、吸痰后不能消失的双向啰音。 早产儿呼吸窘迫缺氧导致对动脉导管的生理关闭刺激和反应减弱，20%的呼吸窘迫综合症的新生儿有动脉导管未闭，血液通过动脉导管从体循环分流道肺循环，导致肺血管负荷加重，出现左心衰，肺充血会加重呼吸衰竭导致低氧血症及二氧化碳的潴留。内科治疗限液、利尿、应用吲哚美辛或布洛芬使动脉导管闭合。
  早产儿视网膜病，早产、发育不良、氧疗天数有关，低氧、呼吸窘迫 感染、等是促成因素。但85%的患儿会自行恢复，严重的出现失明或视力受限。
术前分析血气及其他化验数值，术前药是阿托品0.01-0.02mg/kg。
术中监测呼吸、体温、心电、尿量、有创血压、血氧。血氧维持在86-95%之间比较合适，可以减少视网膜病。术中维持体温，室温35-37，气管插管的选择：足月3-3.5#，体重小于3500kg的用3#，体重小于1500kg的用2.5#，维持在气道压15-20 cmH2O不漏气为好。诱导是吸氧100%纯氧，芬太尼1-3ug/kg,角膜反射消失给潘龙或维库罗库等肌松药，七氟醚吸入，再给肌松后插管。维持麻醉静点ket或芬+氧化亚氮。通气注意麻醉机和螺纹管的死腔量，手控T管我们以前用过，可以使用。小儿的专用风箱的麻醉机，采取定压方式维持吸气峰压15-25cmH2O，但要注意听诊情况。液体治疗：纠正术前丢失量，提供基础需要量，补充术中蒸发量、第三间隙量和出血量。血容量85-100ml/kg，出血10ml就很危险，出血量的3倍林格补充或等量的白蛋白5%，血细胞压积低于30%时给红细胞。维持用5%糖+盐水按1:4用4ml/kg/h速度补充，腹部胸部手术按8-12ml/kg/h 的速度补充蒸发量和第三间隙量。血压稳定，尿量大于0,。75ml/kg/h,囟门高于颅骨内板。术中血氧下降因为患儿氧需达，通气不足导致，多是手术操作压迫肺使肺的顺应性下降所致。术后不拔管，呼吸支持注意转运过程中脱管和缺氧及动静脉的拔出。

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第19章 小肠梗阻
肠梗阻分小肠梗阻和大肠梗阻，常见小肠梗阻原因是嵌顿疝或恶性肿瘤手术后粘连，大肠梗阻肿瘤和十二指肠憩室肠扭转有关。关键是我们麻醉医生如何了解是绞窄性肠梗阻还是单纯性肠梗阻。绞窄性肠梗阻肠管的血液供应阻塞静脉回流受阻时毒素被排放到肠腔、肠壁、腹腔。小肠梗阻容易导致绞窄性肠梗阻，大肠梗阻最终会导致肠腔破裂。肠梗阻的症状有腹部痉挛性疼痛、呕吐、便秘、腹胀。梗阻的位置越高疼痛间隔的时间越短，持续严重的疼痛可能是绞窄性肠梗阻。呕吐，肠梗阻一旦发生呕吐会间隔一个时间再次出现呕吐，梗阻位置越高呕吐越频繁，腹胀是晚发的症状。气液平可以提示肠梗阻。肠扩张的原因液体和气体在肠腔积聚，液体积聚导致肠扩张，当肠腔压力超过20cmH2O肠道的重吸收功能就被破坏。肠梗阻的全身变化是血流动力学的改变、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。麻醉前必须保留胃肠减压，可以减少胃内液体和气体防止麻醉诱导时胃内容物进入气管导致误吸，肠梗阻病人液体治疗的目标首先恢复正常的血容量保障正常的组织和器官血流和氧供，其次纠正电解质的紊乱和酸碱平衡，林格液是比较合适的液体复苏液。麻醉前做中心静脉穿刺监测中心静脉压，尿量，血压（出现中毒性休克时，最好是动脉压，最好做股动脉的穿刺，桡动脉测压显示的血压可能会低，导致术中升压药物量过大，增加死亡率）心率及皮肤弹性来补液。
麻醉期间最好是清醒插管，表麻口咽而不表麻声带，或快速诱导时按压环状软骨，防止返流，直到插管后打起气囊，出现返流最好的办法是吸引和头低位，可以用司可林，先给少量非去极化肌松药，然后再用司可林防止肌颤导致胃压增高；我们一般是麻醉前反复吸引胃管，最大限度排空胃，术中保留胃肠减压，术中和术者配合调整胃管排空胃，保持负压，降低返流机会。
术后会出现第三间隙液体在72小时左右进入循环，注意补液量和速度，防止左心衰，注意呼吸问题，部分病人应保留插管呼吸支持，对于出现误吸的动脉低氧血症是最主要症状，可能会在ICU呼吸治疗。

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第20章 肝脏移植
原位肝移植-移去患者原有的病肝并在原来的位置植入一个新肝的手术过程。分为活体移植和尸肝移植。慢性肝病分为两大类：肝细胞性疾病和胆汁淤积性疾病。肝细胞性疾病包括肝炎酒精肝和血色素沉积症。淤积性肝病包括原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。肝脏的恶性肿瘤符合标准也可以做肝移植。药物和毒素可以起爆发性肝脏衰竭。慢性肝脏疾病常见问题是：疲劳、纳差、瘙痒。呼吸困难常见于腹腔或胸腔积液。门脉高压会导致胃底食管静脉曲张破裂上消化道出血。肝性脑病分4期，轻度健忘-深度昏迷。肾功能功能障碍肌酐升高和少尿。终末期肝病ESLD时患者存在低NA血症，当血钠低于120mmol/l时可发生脑桥中央髓鞘溶解的危险，治疗是停用利尿剂和限制游离水，而不是输注高渗盐水。低钾或高钾，低镁等。低蛋白血症可以影响麻醉药物的代谢麻醉时要小量多次直到达到效果。门脉高压指压力超过10cmhg,容易导致食管静脉曲张上消化道出血及直肠静脉丛侧枝形成引起下消化道出血。在凝血方面肝脏是参与凝血因子合成的主要场所，实验室检查可以发现凝血酶原时间和凝血酶时间延长，国际标准化比值升高，脾脏增大血小板隔离减少，容易出血早期可以用Vk治疗。但也有血管内凝血的病人。低氧血症可能和肝肺综合征有关。肝肾综合征可以随着肝脏的好转而肾脏恢复。

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第21章 幽门梗阻
  我们见到的很少，诊断标准：呕吐物不含胆汁；腹部体检可见胃形蠕动波，并可在幽门部触及包块。患儿呕吐可以导致低钾低氯性碱中毒，病程延长可致轻、中、重度脱水，5%、10%/15-20%.出现不同症状，代碱可以导致氧离曲线左翼，氧向组织释放减少。对于此类患儿应该对症治疗，在患儿病情稳定后手术治疗。用白蛋白和林格液改善循环，用0.45-0.9%的盐水补充电解质，补钾时注意肾功能，维持用糖盐。保留粗胃管排空胃，做常规血气尿素氮心电图检查，手术切开幽门括约肌右上象限。液体治疗是保障生理量，补充累及丢失量，继续补充丢失量，生理需要量为：48小时以内的新生儿3ml/kg/h,48-1个月的6ml/kg/h，1个月以上10kg以内4ml/kg/h。手术中液体蒸发量：小手术（疝修补术）1-3ml/kg/h,中等手术（幽门切开术）3-5ml/kg/h，大手术（肠道手术）5-7ml/kg/h。幽门梗阻手术是急症手术但应在改善全身情况后在麻醉手术。术前药用阿托品0.01-0.02mg/kg。快速诱导插管，万可松0.1-0.2mg/kg，罗库0.6-1mg/kg可以改善插管速度和成功率。新生儿用3#深度10cm，6个月3.5#12cm，1周4#14cm。大于周的内径=4+年龄/4,长度=11+年龄。监测血压，心电、直肠温度、心前区听诊、脉氧和呼末。麻醉机10kg以上的用机器，10kg以下的还是用T管。血氧在50-100之间数值监测可靠。拔管后可以出现喉头水肿，给氧，镇静，激素，插管，气切。是在不行给个12#大针头环甲膜穿刺先给氧再插管。

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第22章
   脑部肿瘤和开颅术
颅腔容积固定，任何颅内肿瘤必须伴有其它颅内组织的体积减小。脑膜瘤和大脑幕上肿瘤因其它成分体积减小可以肿瘤长至很大而不会引起颅内压（ICP）明显升高。后颅凹的肿瘤可以很小也可以导致ICP增高。平均动脉压在50-150mmHg之间时大脑可以自身调节维持恒定的脑血流（CBP），Paco2在25-100mmHg之间时，CBP随着Paco2的变化而变化，Paco2由40升到80mmHg会使脑血流增加一倍，Paco2从40降到20mmHg脑血流也会减少一倍。麻醉中我们可以利用此方法过度通气降低Paco2来减少血流降低颅内压ICP.后颅凹的手术术后几小时神经症状可以因水中和血肿而加重，麻醉应考虑到是否可以保留插管。后颅凹手术坐位下容易出现空气栓塞和颈静脉回流受阻。
术前评估应该注意颅内压ICP,颅内病变导致的电解质和激素异常，可能的出血现象，神经功能状态如何。监测设备是否可满足手术要求。体位最好是俯卧位或侧卧位，肺储备功能不足或体格较大的患者最好不用俯卧位。麻醉中必须监测心电图、血压、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳及动脉导管测压，是否中心静脉压根据手术情况。麻醉诱导咪唑、芬太尼5-10ug/kg、PRO/非去极化肌松药，插管前利多1.5mg/kg。维持最好全凭静脉麻醉。PRO6-12mg/kg/h、瑞芬0.1-0.2uk/kg/min、非去极化肌松药维持肌松防止体动。最好不用气体。Paco2和ETco2差值很大，注意血气检查，维持Paco2在35mmHg左右，利尿20%甘露醇0.5-1.5g/kg，时间在20-30min以上。速尿可以用于心功能差的病人，联合应用可能导致酸碱失衡和肌体严重脱水，需液体治疗。术中不用乳林维持最后是0.9盐水。扩容用5%白蛋白。术中控制性降压不用硝普钠和硝甘，大量丙泊酚和瑞芬可以达到降压也可以加用β受体阻滞剂，也可用尼卡地平短时间控制血压。麻醉中头低位及维持足够的血量提高静脉压来预防空气栓塞，PEEP不用于开颅手术。出现空气栓塞时可以头低位左侧卧位，防止右心房导管。拔管时可以静注利多、麻醉已阿片药为主、深麻醉下拔管。

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第23章 颈动脉内膜剥脱术
风险很高，和支架效果并发症基本相同，看来还是应该从新定位该方法，很考验麻醉水平的，考虑脑灌注也要顾及冠脉供血。个人认为还是支架容易接受。