医师读书会第三期：脊麻，硬膜外麻醉和骶管麻醉

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1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么?
我们临床上用得最好的局麻药是利多和甲磺酸罗哌卡因及布比卡因,丁卡因只是五官科用.局麻药中从未加过肾上腺素,有两个原因,一是药物配置麻烦,二是据报道有引起脊髓缺血的可能,所以不用.
  2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
我是一直这样用,并做过几例比较:单纯用罗哌卡因做腰丛神经阻滞(用神经刺激仪定位),与利多与罗哌混合使用其起效时间有明显的区别.

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1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？

我用的最多的是利多卡因和左布比卡。反对。我基本不加肾上腺素。一者，有理论指出它只对利多卡因有效，而对左布比卡因并不能延长时效。二，局麻药中加肾上腺素增加了对脊神经的毒性。

2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？

会。长效和短效合用，取长补短，发挥各自的优势。不过，骶麻时行肛肠科手术时，由于术程短，单用利多卡因就够了，

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1:我用的最多的是利多卡因。反对。我基本不加肾上腺素。局麻药中加肾上腺素增加了对脊神经的损伤
2:会把长效和短效合用,比如在行臂从麻醉时

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1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
  我还没做过,脊拄畸形的病人都做全麻
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
  对肥胖病人我会根据平时定位的标准大楷确定L3-4的位置,然后在做局麻时选用穿刺包中的长细针探一下,
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入针？
  一般不会改麻醉方式,会选择侧如法
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
   还没注意过,个人认为不会影响,只与浓度,比重,注药速度,体位有关

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读书会的目的是让大家主要依据摩根麻醉学，按照每章主讲人的思路多读一些书，多学一点知识。

如果大家没有读书，只凭个人经验答几个题，那就偏离了读书会的初衷了。

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刚进入临床，这个作为麻醉医生最基本的临床技术，要想灵活掌握需要时间，和量的积累，同时也需要自己的灵光一闪，记得我还是在前2个星期，硬膜外，腰麻进去都是骨头，没有办法，看了很多书，了解了很多，同学也介绍了很多，但还是那样，突然就在前几天骨科做腰椎间盘突出，透视后，刚好路过，滞留在门口5秒中看了一眼显示器上的腰椎结构，觉得我们教科书上所画的棘突的结构跟实际我看到的x线下的是完全两马事，通过书上图片我们可以很轻易的得出只要沿着上一棘突边缘进展就可以无障碍，但是我看到的棘突呈现着一种梭行，只要沿着棘突进针必然要受阻，而且当时我看到了以后发现在两个棘突正中间，于病人皮肤垂直进展能起到很好的效果，立马当天就实验了3个腰麻，果不其然各个都是一针就成功。在这里把经验和大家交流呵呵，当然对于打多了人打哪都无所谓呵呵。

1，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
肥胖病人间隙不容易摸清，往往也只能试着去打一些，通过其他体表标志来帮助自己定位。
      2，老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
老年人往往选择椎管内麻醉时劲量选择椎管内麻醉，我觉得全麻在老年人的苏醒恢复，及术后认知功能障碍方面有着很大的影响。
      3，平时进行脊麻时，是否主要到脊柱生理弯曲的作用？
这肯定需要注意的，人体以两个最高点为届，决定我们麻醉所能达到的平面的高低，对手术的耐受力。L2-3和L3-4效果是完全不能等同的。L2-3是腰椎这最高点，在此间隙注入药物将向头侧流动。容易导致平面偏高。
一个初学者的愚见呵呵。

死性不改

原帖由 rextao 于 2008-11-6 17:15 发表

                               
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1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在华西这种情况绝对不会做椎管的穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
这个经验比较少，因为自己椎管麻醉做的很少
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
如果做椎管很恼火，就会改全麻
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
这个应该影响不大

1.华西手术量大和种类广泛，住院医师动手机会多，作为培养住院医师训练基地，当然要按常规操作；说句实在话：出个小小的错误影响也不好啊；但在现实生活中，很多医院（特别是基层医院），要想到病人的安全，也要想到他的经济能力；穿刺点前后有畸形的都照样做椎管内麻醉，难道我们能说他们不想做全麻？不考虑病人的安全吗？

3.恼火就改全麻？感觉这样的做法不合理；
我们是穿刺有难度，多次穿刺不成功才改的，那也是无奈的选择。

个人观点，不是针对斑竹，请别见怪。

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硬膜外麻醉用药，原先我们多用利多卡因与布比卡因1：1混合使用，现在说罗派卡因比布比卡因安全，从而使用利多与罗派1：1混合。这样做据说是为了利多卡因起效快，但一般也得20分钟才能阻滞完善。单纯用罗派卡因时则还要再长几分钟。没有尝试加过肾上腺素。
试验量一般用2%利多卡因3-5毫升，今天看了摩根上所述，觉得平时所用量可能大了点，大概2%利多卡因用1-2毫升就可以了，列位平时是如何用的？

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首先担一问：
根动脉升降支交接处（T4,L1节段）的脊髓节段血供最差，易发生缺血坏死而致截瘫。这里所指节段是指脊髓节段还是椎体节段？如果是脊髓节段的话，具体对应的椎体节段是多少(大概的计算知道，我是想知道具体的)
再就前面问题发表一下自己意见：
脊柱畸形患者不建议行椎管内阻滞(曾经我也做过，效果也行)。因为正常外观脊柱如果椎管内在畸形属于意外或是个体异常。有解释退路。脊柱外观异常者则属于可以预见的椎管内异常。如果这种患者做椎管内出了问题你是自找苦吃。怎么解释，谁能告诉我？
一般肥胖患者做椎管内阻滞穿刺没问题，如果遇上过度肥胖而全麻不熟悉或有禁忌者，可以考虑坐位椎管内阻滞，正确坐姿后，目测是或是用标尺标出中线(坐位能防止侧卧位脂肪皮肤移位与脊柱中心不一致)，至于节段的问题大概就行，一般情况下上下两到三个节段都是我们能掌控的，如果还想腰麻的话，只能用等比重局麻药(受体位影响最小)。当然这种患者的穿刺均不能由新手操作，这是最基本的。
椎管内阻滞最好均采取侧入路法，因为这样对韧带操作能降到最低。在我们穿刺路径因操作所损伤组织中属韧带恢复最慢，而侧入法能避到脊上脊间韧带(这也是直入法穿刺背痛多于侧入法的原因)，穿刺时首先垂直进针(包括上段)，因为侧入法受脊突斜行的影响不大。这个问题22楼已经说过。
椎管内用药一般不用肾上腺素，担心脊髓缺血的问题，如果遇上穿刺出血或是管子里有血的时候会使用肾上腺素。
不赞成局麻药的混合使用，有点得不偿失的感觉，混合使用真有点像想象中的大杂烩一样，在感觉里好一些，实际情况并非于此，倒是有的人以此机会来大胆使用越大剂量的局麻药(每一种局麻药均不起量，个人认为不可取。
试验量，本人由来最多就是3ML，根据病人具体情况可能还少一些，最少的用到1ml，这要出平面的时间可能会更长一些，但换来的会是更安全，前天我一同事就是试验量4ml，结果平面出来了T4没下平面(知道怎么回事了吧)。

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　　青年医师读书会的目的是为了提高青年医师的理论水平，因此正规化，系统化地读书很重要，脱离了书本这个目标也就无从谈起了。请参加读书会的战友读读xiaoxiaoma战友的精华帖：谈谈个人对读书会的看法，相信会有些收获。
　　我是专门做心脏麻醉的，对椎管内麻醉了解甚少，与大家一起好好学习一下这一章内容。我认为读书的重要意义在于学习掌握未知的知识，修正自己的错误观念，深入理解生理，病生方面的基础。新补充了几个我认为是重点的理论知识点问答，请大家认真读书后思考。

基础理论问答：

1、脊髓和脊神经根的血供有何重要意义？什么是脊髓前动脉综合征？

2、什么叫分离阻滞？典型的分离阻滞如何表现？

3、椎管内阻滞导致血压下降，伴随心率减慢和心脏收缩功能降低的神经机制是什么？常规处理方法有哪些？

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1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
    用得最多的还是利多卡因，我们现在都不加肾上腺素了，易致脊髓缺血性损伤，得不偿失。
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
    曾经用过利多与罗哌合用于硬膜外，取长补短，效果很不错。但估计手术时间不长的就单用利多了。

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1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
    用得最多的还是利多卡因，罗哌卡因。我们现在都不加肾上腺素了，《加，是为了知道进不进血管，，只要在推药时，先小量，回抽，若进了血管，小量的话，就只有轻微的心率改变而已》
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
   看情况吧，要求肌松的，一般不混合，不急，3-5ml利多，接着罗哌卡因。如果急着开台，可以2%利多15ml左右，给够量，30分钟后1%罗哌卡因8ml左右
若下肢，泌尿科镜子，就经常混合。混合了浓度相对的低了，肌松就不够

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3、椎管内阻滞导致血压下降，伴随心率减慢和心脏收缩功能降低的神经机制是什么？常规处理方法有哪些？
椎管内麻醉通常是血压下降同时伴心率加快，这时使用麻黄素就可以了。当心率减慢最大的可能是麻醉平面超过了T4.这主要是因为阻滞平面太高，阻滞了心脏的交感神经，使血压下降的代偿性心率加快受到了影响。这时只有应用阿托品或异丙肾，注意给氧，避免再次追加局麻药，加强观察，维护循环稳定，直到麻醉平面下降，病情缓解为止。

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1、脊髓和脊神经根的血供有何重要意义？什么是脊髓前动脉综合征？
供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。
脊髓前动脉综合症又称Beck综合征，脊髓前动脉闭塞综合征等。本病征临床特点为脊髓前动脉分布区域受累，引起肢体瘫痪、痛觉、温觉障碍、直肠膀胱括约肌障碍。本病征多由脊髓前动脉及其有关勱的血管狭窄或闭塞所致，也见于感染，脊髓外伤、肿瘤压迫、动脉硬化、血管畸形等原因

2、什么叫分离阻滞？典型的分离阻滞如何表现？
浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素，通过稀释局麻药浓度，获得分离阻滞，这种分别阻滞尤其适用于术后镇痛，即仅阻滞感觉神经而保留运动神经功能。

3、椎管内阻滞导致血压下降，伴随心率减慢和心脏收缩功能降低的神经机制是什么？常规处理方法有哪些？
后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药特别敏感，局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，交感神经阻滞总是先起效而最后消失，一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段，因而易造成术后低血压，尤易出现体位性低血压。交感神经阻滞产生血管扩张，继而发生一系列循环动力学改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。表现为外周血管张力、心率、心排血量及血压均有一定程度的下降。外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致。心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少，右房压下降，导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时，更由于心脏加速神经纤维（ 胸1～胸5脊神经被阻滞，心脏的交感张力减小，使心率减慢，心肌收缩性降低）被抑制而使心动过缓加重。椎管内麻醉引发的低血压是由交感神经阻滞所致，可用扩容、拟交感药物来处理。

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话题讨论：

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
穿刺，如果解剖清晰，我指的是自己面对的解剖知识烂熟于胸，还是可以做的，不能做的只是极少数！
还有如果要保守点，因为毕竟是相对禁忌，还是做全麻或者局麻吧！

2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
一般还是摸得到的，因为你的解剖知识，不行的话就要靠经验了！

2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
侧入不行的话再考虑全麻！

3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
生理弯曲，估计版主的目的是问腰麻吧！因为我觉得硬膜外应该不会有影响的！
如果做腰麻，排除体位，药物剂量和比重，注药速度之外的，没用其他因素可以影响麻醉平面了！
我们的腰麻做法：床高10～15度，布比卡因2ml+10%糖2ml，注药时间一分钟，麻醉平面一般在胸10～11，血压基本没用变化
穿刺间隙，腰3～4或者4～5效果没用区别

[ 本帖最后由 dell1525 于 2008-11-20 11:47 编辑 ]