医师读书会第三期：脊麻，硬膜外麻醉和骶管麻醉

控制呼吸

观点和ding123 类似。
1临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
答：在临床上，局麻药我们用的广泛的是：利多卡因，布比卡因，左布比卡因，啰哌卡因。
但是我习惯于：腰麻选择--布比卡因
              硬膜外----左布比+利多或啰哌+利多卡因，
              神经阻滞-----啰哌卡因+利多卡因
一般我们不习惯在局麻药里加肾上腺素，尽管能延长局麻药作用时间，减少局麻药的用量。但除了有禁忌症外，还可能导致脊髓缺血。现在的长效局麻药也不错 。
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
在硬膜外和神经阻滞时，我经常使用左布比+利多或啰哌+利多。

蓝色情缘

控制呼吸版主第一部分所讲的是椎管内麻醉的解剖生理，内容简洁而精辟，感谢他为我们所做的努力！椎管内麻醉在基层医院占70%以上，对于基层麻醉医生来说可能是一项比较熟悉的而且自己也认为比较精通的技术，但是想问大家，版主所讲的内容我们不参照资料能够全部叙述清楚吗？很显然大多数内容是可以的，但是有几人能全部呢？
     这部分作为椎管内麻醉的基础，只有都掌握了，我们在工作中所遇的很多问题都能够自己做出很好分析，比如：定位困难、穿刺困难、穿刺过头（打硬膜外至蛛网膜下腔）、置管困难、置管出血、置管N异感、阻滞失败（阻滞完全失败、部分阻滞以及阻滞范围无法满足外科手术需要）、局麻药中毒.....以及椎管内麻醉的禁忌症、适应症都是围绕解剖生理展开的，甚至很多并发症的发生都可以以这些内容为基础作分析。所以我个人认为，基础部分是决不能忽略的重点，只有能够熟练掌握解剖生理，才能把椎管内麻醉做好。
      在阻滞版相关的内容很多，很多问题在掌握控制呼吸版主所讲内容之后，相信大家能够有很好的解释。
与读书会同步，阻滞版也推出部分帖子供大家讨论，敬请大家关注，对于有精彩见解的战友我们将给予重奖。
https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2775
https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2584

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-11-7 18:00 编辑 ]

fzj7056198

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在我们基层医院,椎管内的麻醉还是占主要的,所以在平时会碰到这样的病人,我印象中比较深的两例麻醉是一例老年女性患者,个子瘦小,为脊柱后凸,位置在T10--L1急症行胆囊造瘘术,行硬膜外麻醉,T8-9间隙尚可,所以穿刺顺利.另一例为兰尾炎患者,脊柱侧弯,硬外穿刺顺利.术中管理及用药发现与脊柱正常患者没区别,腰麻个人认为尽量少用,一来穿刺困难,二来平面比较难控制.
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
以两臀中线与两腰部最松软部位(脂肪还是比较松的)画一直线相交部位是L3棘突(摸时有硬的感觉)或L3-4间隙,可行腰麻,行硬外时再延中线向头端一个间隙即可.做过一例剖宫产,产妇体重为105KG,做硬外,顺利.
3,老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
老年患者无论是上哪个部位(颈部现在不做了),我个人都做侧路,基本上没有失败的.如果伴有呼吸道疾病时,那要看手术的大小和病人的心肺功能情况,上面说的做胆囊造瘘手术并有脊柱后凸就是这样的情况.
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用?
其与药物的比重来调节平面有关.如做下肢手术可在L3-4穿刺,做下腹部手术可在L2-3穿刺.
个人一点愚见,

fzj7056198

1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么?
我们临床上用得最好的局麻药是利多和甲磺酸罗哌卡因及布比卡因,丁卡因只是五官科用.局麻药中从未加过肾上腺素,有两个原因,一是药物配置麻烦,二是据报道有引起脊髓缺血的可能,所以不用.
  2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
我是一直这样用,并做过几例比较:单纯用罗哌卡因做腰丛神经阻滞(用神经刺激仪定位),与利多与罗哌混合使用其起效时间有明显的区别.

fyjhl

1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？

我用的最多的是利多卡因和左布比卡。反对。我基本不加肾上腺素。一者，有理论指出它只对利多卡因有效，而对左布比卡因并不能延长时效。二，局麻药中加肾上腺素增加了对脊神经的毒性。

2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？

会。长效和短效合用，取长补短，发挥各自的优势。不过，骶麻时行肛肠科手术时，由于术程短，单用利多卡因就够了，

mjystone

1:我用的最多的是利多卡因。反对。我基本不加肾上腺素。局麻药中加肾上腺素增加了对脊神经的损伤
2:会把长效和短效合用,比如在行臂从麻醉时

mjystone

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
  我还没做过,脊拄畸形的病人都做全麻
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
  对肥胖病人我会根据平时定位的标准大楷确定L3-4的位置,然后在做局麻时选用穿刺包中的长细针探一下,
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入针？
  一般不会改麻醉方式,会选择侧如法
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
   还没注意过,个人认为不会影响,只与浓度,比重,注药速度,体位有关

orexin

读书会的目的是让大家主要依据摩根麻醉学，按照每章主讲人的思路多读一些书，多学一点知识。

如果大家没有读书，只凭个人经验答几个题，那就偏离了读书会的初衷了。

lencho83

刚进入临床，这个作为麻醉医生最基本的临床技术，要想灵活掌握需要时间，和量的积累，同时也需要自己的灵光一闪，记得我还是在前2个星期，硬膜外，腰麻进去都是骨头，没有办法，看了很多书，了解了很多，同学也介绍了很多，但还是那样，突然就在前几天骨科做腰椎间盘突出，透视后，刚好路过，滞留在门口5秒中看了一眼显示器上的腰椎结构，觉得我们教科书上所画的棘突的结构跟实际我看到的x线下的是完全两马事，通过书上图片我们可以很轻易的得出只要沿着上一棘突边缘进展就可以无障碍，但是我看到的棘突呈现着一种梭行，只要沿着棘突进针必然要受阻，而且当时我看到了以后发现在两个棘突正中间，于病人皮肤垂直进展能起到很好的效果，立马当天就实验了3个腰麻，果不其然各个都是一针就成功。在这里把经验和大家交流呵呵，当然对于打多了人打哪都无所谓呵呵。

1，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
肥胖病人间隙不容易摸清，往往也只能试着去打一些，通过其他体表标志来帮助自己定位。
      2，老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
老年人往往选择椎管内麻醉时劲量选择椎管内麻醉，我觉得全麻在老年人的苏醒恢复，及术后认知功能障碍方面有着很大的影响。
      3，平时进行脊麻时，是否主要到脊柱生理弯曲的作用？
这肯定需要注意的，人体以两个最高点为届，决定我们麻醉所能达到的平面的高低，对手术的耐受力。L2-3和L3-4效果是完全不能等同的。L2-3是腰椎这最高点，在此间隙注入药物将向头侧流动。容易导致平面偏高。
一个初学者的愚见呵呵。

死性不改

原帖由 rextao 于 2008-11-6 17:15 发表

                               
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1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在华西这种情况绝对不会做椎管的穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
这个经验比较少，因为自己椎管麻醉做的很少
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
如果做椎管很恼火，就会改全麻
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
这个应该影响不大

1.华西手术量大和种类广泛，住院医师动手机会多，作为培养住院医师训练基地，当然要按常规操作；说句实在话：出个小小的错误影响也不好啊；但在现实生活中，很多医院（特别是基层医院），要想到病人的安全，也要想到他的经济能力；穿刺点前后有畸形的都照样做椎管内麻醉，难道我们能说他们不想做全麻？不考虑病人的安全吗？

3.恼火就改全麻？感觉这样的做法不合理；
我们是穿刺有难度，多次穿刺不成功才改的，那也是无奈的选择。

个人观点，不是针对斑竹，请别见怪。

jh1y

硬膜外麻醉用药，原先我们多用利多卡因与布比卡因1：1混合使用，现在说罗派卡因比布比卡因安全，从而使用利多与罗派1：1混合。这样做据说是为了利多卡因起效快，但一般也得20分钟才能阻滞完善。单纯用罗派卡因时则还要再长几分钟。没有尝试加过肾上腺素。
试验量一般用2%利多卡因3-5毫升，今天看了摩根上所述，觉得平时所用量可能大了点，大概2%利多卡因用1-2毫升就可以了，列位平时是如何用的？

sdaeu

首先担一问：
根动脉升降支交接处（T4,L1节段）的脊髓节段血供最差，易发生缺血坏死而致截瘫。这里所指节段是指脊髓节段还是椎体节段？如果是脊髓节段的话，具体对应的椎体节段是多少(大概的计算知道，我是想知道具体的)
再就前面问题发表一下自己意见：
脊柱畸形患者不建议行椎管内阻滞(曾经我也做过，效果也行)。因为正常外观脊柱如果椎管内在畸形属于意外或是个体异常。有解释退路。脊柱外观异常者则属于可以预见的椎管内异常。如果这种患者做椎管内出了问题你是自找苦吃。怎么解释，谁能告诉我？
一般肥胖患者做椎管内阻滞穿刺没问题，如果遇上过度肥胖而全麻不熟悉或有禁忌者，可以考虑坐位椎管内阻滞，正确坐姿后，目测是或是用标尺标出中线(坐位能防止侧卧位脂肪皮肤移位与脊柱中心不一致)，至于节段的问题大概就行，一般情况下上下两到三个节段都是我们能掌控的，如果还想腰麻的话，只能用等比重局麻药(受体位影响最小)。当然这种患者的穿刺均不能由新手操作，这是最基本的。
椎管内阻滞最好均采取侧入路法，因为这样对韧带操作能降到最低。在我们穿刺路径因操作所损伤组织中属韧带恢复最慢，而侧入法能避到脊上脊间韧带(这也是直入法穿刺背痛多于侧入法的原因)，穿刺时首先垂直进针(包括上段)，因为侧入法受脊突斜行的影响不大。这个问题22楼已经说过。
椎管内用药一般不用肾上腺素，担心脊髓缺血的问题，如果遇上穿刺出血或是管子里有血的时候会使用肾上腺素。
不赞成局麻药的混合使用，有点得不偿失的感觉，混合使用真有点像想象中的大杂烩一样，在感觉里好一些，实际情况并非于此，倒是有的人以此机会来大胆使用越大剂量的局麻药(每一种局麻药均不起量，个人认为不可取。
试验量，本人由来最多就是3ML，根据病人具体情况可能还少一些，最少的用到1ml，这要出平面的时间可能会更长一些，但换来的会是更安全，前天我一同事就是试验量4ml，结果平面出来了T4没下平面(知道怎么回事了吧)。