小儿术后镇痛

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小儿术后镇痛

北京大学第一医院麻醉科 王庚

小儿术后镇痛常用的药物有哪三类？ 一、小儿的特点 根据小儿年龄可分为7各期，它们各有什么特点呢？ 根据小儿期的解剖、生理和心理特点，一般将小儿年龄分为七个期： （一）胎儿期 从受精卵形成至胎儿娩出前，共40周，胎儿的周龄即胎龄。临床上将胎儿期划分为3个阶段：①妊娠早期，此期各组织器官处于形成阶段，若受到感染、放射线、化学物质或遗传等不利因素的影响可引起先天畸形甚至胎儿夭折。②妊娠中期，自13周至28周（16周），此期胎儿体格生长，各器官迅速发育，功能日趋成熟。至28周时，胎儿肺泡发育基本完善，已具有气体交换功能，在此胎龄以后出生者存活希望较大。③妊娠后期，自29周至40周（12周）。此期胎儿体重迅速增加，娩出后大多能够存活。 （二）新生儿期 自胎儿 娩出脐带结扎至生后28天，此期包含在婴儿期中。新生儿期不仅发病率高，死亡率也高，约占婴儿死亡率的1/3～1/2，尤以新生儿早期为高。 围生期：国内定义为胎儿龄满28周至出生后7天。此期包括了妊娠后期、分娩过程和新生儿早期3个阶段，是小儿经历巨大变化、生命受到威胁重要时期。围生期死亡率是衡量一个国家和地区的卫生水平、产科和质量的重要指标，也是评价妇幼卫生工作的一项重要指标。 （三）婴儿期 自胎儿娩出脐带结扎1周岁，其中包括新生儿期。此期为小儿生长发育最迅速的时期，每日需要的总热量和蛋白质相对较高，但其消化功能尚不完善，易发生消化和营养紊乱，发生佝偻病、贫血、营养不良、腹泻等疾病。婴儿期体内来自母体的免疫抗体逐渐消失，而自身免疫系统尚未完全成熟，对疾病的抵抗力较低，易患传染病和感染性疾病。 “婴儿死亡率”是指每1000名活产婴儿中在1岁以内的死亡人数，国际上通常发其作为衡量一个国家的卫生水平的指标。 （四）幼儿期 自满1周岁至3周岁。体格生长速度减慢，智能发育加速。开始会走，活动范围增大，由于缺乏对危险事物的识别能力和自身保护能力，要注意预防发生意外伤害和中毒，预防传染病，保证营养和辅食的添加，培养良好的饮食习惯和使用餐具的能力。 （五）学龄前期 自满3周岁至6～7岁。此时期体格发育进一步减慢但智能发育增快、理解力逐渐加强，好奇、好模仿，可用语言表达自己的思维和感情。可进入幼儿园，学习简单文字、图画及歌谣。此时期小儿可塑性很强，应重视思想教育，培养他们爱劳动、爱卫生、爱集体、懂礼貌等优良的品质。应开始重视眼和口腔卫生。仍应防范发生传染病、意外事故和中毒等。 （六）学龄期 自6～7岁至青春期前，为小学学龄期。此期除生殖器官外各器官外形均已与成人接近，智能发育更加成熟，可接受系统的科学文化知识。此期应保证营养、体育锻炼和充足的睡眠，防治龋齿。保护视力。 （七）青春期 女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到18～20岁，为中学学龄期。此期开始与结束年龄可相差2～4岁。体格生长再次加速，出现第二个高峰。生殖系统发育加速并趋于成熟，至本期结束时各系统发育成熟，体格生长逐渐停止。各种疾病的患病率和死亡率降低，精神、行为和心理方面的问题开始增加。加强道德品质教育与生理、心理卫生知识教育，包括性知识教育和其他卫生指导，保证营养为本期保健重点，青春期高血压和肥胖可能是成年和老年期各种心血管疾病的潜在威胁，需做好防治工作。 二、小儿对疼痛的反应 小儿对疼痛的反应较难评估，那么小儿对疼痛到底有无反应？反应强度如何？ 儿童发生疼痛后，由于患儿本身、医护人员等方面原因，目前在临床上常得不到合适处理。小儿发生疼痛需及时镇痛，这不仅能让孩子避免疼痛的干扰，而且还能避免因疼痛引起的心理伤害。但小儿疼痛至今没有得到足够重视。 年龄 较小的孩子无法用语言表达疼痛，而年龄较大的孩子在经历疼痛时，往往也不能准确描述疼痛性质或确定疼痛部位。有的孩子否认疼痛的存在，只是说不舒服；有的因害怕一旦说出疼痛，就会有另一个更痛的干预，因此，拒绝表达疼痛；有的孩子认为，疼痛可能只是对他们的一种惩罚；有些儿童则认为不需要告诉医生和护士，因为医生们能知道他们什么时候会疼痛，会自动给予治疗。 儿童发生疼痛后没有足够重视，也有医务人员的因素。许多医务工作者仍然相信，疼痛是一种感觉，它是疾病或损伤的一种表达，并认为疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小。而医生对镇痛药副作用的顾虑，如恶心、呕吐、呼吸抑制以及成瘾性，也是小儿疼痛得不到合适治疗的原因。另外，还有一些客观的原因，如小儿疼痛的病理生理以及小儿镇痛药的药物学理论的缺乏。许多制药公司出于经济的原因，认为小儿疼痛治疗的市场有限，不愿意投入精力去研究小儿镇痛药的开发。而有关小儿镇痛药的药代学和药动学、以及相关的药物拮抗资料目前也严重缺乏。 一种学派认为：新生儿、婴幼儿尽管其损伤、创伤的程度、范围与成人相似，但由于神经系统发育不健全，对痛敏感性差，对伤害性刺激的应激反应也不明显，故不必使用镇痛药物；另一种相反观点则认为：通过研究表明新生儿已能感知疼痛，甚至胎儿期传导痛觉的神经末梢即已形成，新生儿出生时，肌肉注射或刺激跟腱即能引起痛苦表情、怪睑、啼哭等行为反应，亦可出现心率增快，血压升高，掌心出汗等交感神经系统反应。 但事实是各种不同的镇痛治疗对儿童、甚至是早产儿是安全的。如病人自控镇痛，用于小儿已有近20年的历史，在费城儿童医院，6岁以上的儿童有中度和重度疼痛时，常用病人自控镇痛，无论是病人、家长还是医护人员都有较高的满意率。 有研究表明，对伤害性刺激的感受系统并不是出生后才建立的，在出生前的6个月内已逐步形成，只是它处于一种抑制状态。因此，新生儿一出生就能感知伤害性刺激的信号。医学研究已表明，对一个伤害性刺激，新生儿可能比儿童或成人更感到疼痛。 尽管有关新生儿对疼痛的感知过程和大脑反应的认识还很少，但有证据表明：新生儿的肾上腺皮质反应与伤害性刺激直接相关。新生儿如接受一个伤害性刺激，如包皮环切、足跟采血、静脉切开等，均可表现为短时间的行为异常，如哭闹增加、喂奶困难、睡眠异常等。婴儿早期有疼痛经历，可影响以后对疼痛的反应。新生儿在出生时接受无麻醉的包皮环切，在以后的一年内，对疼痛刺激会出现“夸大的免疫反应”。而使用麻醉的新生儿，就没有这种反应。 有人错误认为，新生儿不能记忆疼痛的过程，因而没有后果。但是伴随着新生儿疼痛的代谢和行为的应激反应，疼痛可增加新生儿的致病率和死亡率。而在疼痛之前给予局部麻醉、阿片类药物以及全麻可以降低这些应激反应。 早产儿都有能力感觉伤害性刺激，并引发许多生理学和行为学的反应。这可转化为对以后的疼痛表现出短时间或长期的行为异常。而使用镇痛药可降低这些应激反应和有害结果。无论何种治疗，均应尽可能镇痛。 三、小儿疼痛的特点 1、大脑皮层发育不完善，皮层下常处于释放状态，疼痛的敏感性高，年龄越小则越易感受疼痛。 2、小儿疼痛持续时间短，表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱。 3、伴有强烈的生理反应：呼吸 心率加快，血压 颅压增高；代谢 耗氧增加；血浆及脑脊液中内腓肽浓度改变。 4、器 官功能发育不完善，代偿能力差，各项生理指标易发生急剧变化。 5、新生儿肝肾功能发育不成熟；血浆蛋白水平低，蛋白结合能力低下，血浆游离药物浓度高，易引起镇静过度或呼吸抑制。 四、评价疼痛的方法 疼痛的评价是处理疼痛的第一步，是制定疼痛治疗的基础。适当的疼痛评价有助于它的治疗，就像在抗高血压治疗前一定要先测血压一样。同样，在没有评价疼痛的严重程度和对治疗的反应之前，就不能进行疼痛治疗。 目前，常用特殊的工具——疼痛评分尺来进行疼痛评价。它可用于对于不同年龄、不同生长发育期和接受不同的疼痛刺激的儿童。 据介绍，3岁以上的儿童就能说出他们的疼痛程度，有一定的语言能力，可借助疼痛评分尺，进行综合评价。3岁以下的儿童，必须结合姿势、活动、哭闹、喂养和睡眠等行为暗示和心动过速、高血压、出汗和血氧饱和度等生理体征的变化来作出判断。但有些变化并不都是疼痛引起的，如与父母分离、饥饿、恐惧和焦虑均可造成假象。而父母可通过儿童们的某些特殊行为，来区别疼痛、悲痛、焦虑。 五、小儿术后镇痛方法及技术 小儿术后镇痛方法有哪些？术后镇痛常见的副作用包括什么？ 小儿术后镇痛常用药物有以下三大类： 1）麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物，可行肌注、静注或硬膜外腔注入，常采用哌替啶（杜冷丁）肌注1－2mg/kg，较为安全。 2）局部麻醉药：多以低浓度、小剂量，通过硬膜外腔导管持续注入硬膜外腔。 3）神经安定药：如安定或咪唑安定，常作镇静辅助药，可减低患儿对疼痛的感知和焦虑。 病人自身控制镇痛（PCA）：是一种静脉给药方式，是当前较为时尚的术后疼痛方法。具有止痛完善，可控性强，不易发生阿片类药物注入椎管内出现的中枢性呼吸抑制，及恶心、呕吐、瘙痒等其它并发症，目前国内尚缺乏PCA小儿术后镇痛的研究报告。 小儿术后镇痛常见的副作用包括：镇静过度、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘、尿潴留。其处理原则为：针对原因处理、加强监测。 小儿术后镇痛是一复杂的过程，药物及方法的选择应根据病儿的情况，手术大小，病人对疼痛的反应，医务人员的水平，医院的条件等。应注意安全是第一位的。

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小儿术后镇痛
北京大学第一医院麻醉科 王庚
一、小儿的特点
根据小儿期的解剖、生理和心理特点，一般将小儿年龄分为七个期：
（一）胎儿期
从受精卵形成至胎儿娩出前，共40周，胎儿的周龄即胎龄。临床上将胎儿期划分为3个阶段：①妊娠早期，此期各组织器官处于形成阶段，若受到感染、放射线、化学物质或遗传等不利因素的影响可引起先天畸形甚至胎儿夭折。②妊娠中期，自13周至28周（16周），此期胎儿体格生长，各器官迅速发育，功能日趋成熟。至28周时，胎儿肺泡发育基本完善，已具有气体交换功能，在此胎龄以后出生者存活希望较大。③妊娠后期，自29周至40周（12周）。此期胎儿体重迅速增加，娩出后大多能够存活。
（二）新生儿期
自胎儿娩出脐带结扎至生后28天，此期包含在婴儿期中。新生儿期不仅发病率高，死亡率也高，约占婴儿死亡率的1/3～1/2，尤以新生儿早期为高。
围生期：国内定义为胎儿龄满28周至出生后7天。此期包括了妊娠后期、分娩过程和新生儿早期3个阶段，是小儿经历巨大变化、生命受到威胁重要时期。围生期死亡率是衡量一个国家和地区的卫生水平、产科和质量的重要指标，也是评价妇幼卫生工作的一项重要指标。
（三）婴儿期       
自胎儿娩出脐带结扎1周岁，其中包括新生儿期。此期为小儿生长发育最迅速的时期，每日需要的总热量和蛋白质相对较高，但其消化功能尚不完善，易发生消化和营养紊乱，发生佝偻病、贫血、营养不良、腹泻等疾病。婴儿期体内来自母体的免疫抗体逐渐消失，而自身免疫系统尚未完全成熟，对疾病的抵抗力较低，易患传染病和感染性疾病。
“婴儿死亡率”是指每1000名活产婴儿中在1岁以内的死亡人数，国际上通常发其作为衡量一个国家的卫生水平的指标。
（四）幼儿期
自满1周岁至3周岁。体格生长速度减慢，智能发育加速。开始会走，活动范围增大，由于缺乏对危险事物的识别能力和自身保护能力，要注意预防发生意外伤害和中毒，预防传染病，保证营养和辅食的添加，培养良好的饮食习惯和使用餐具的能力。
（五）学龄前期
自满3周岁至6～7岁。此时期体格发育进一步减慢但智能发育增快、理解力逐渐加强，好奇、好模仿，可用语言表达自己的思维和感情。可进入幼儿园，学习简单文字、图画及歌谣。此时期小儿可塑性很强，应重视思想教育，培养他们爱劳动、爱卫生、爱集体、懂礼貌等优良的品质。应开始重视眼和口腔卫生。仍应防范发生传染病、意外事故和中毒等。
（六）学龄期
自6～7岁至青春期前，为小学学龄期。此期除生殖器官外各器官外形均已与成人接近，智能发育更加成熟，可接受系统的科学文化知识。此期应保证营养、体育锻炼和充足的睡眠，防治龋齿。保护视力。
（七）青春期
女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到18～20岁，为中学学龄期。此期开始与结束年龄可相差2～4岁。体格生长再次加速，出现第二个高峰。生殖系统发育加速并趋于成熟，至本期结束时各系统发育成熟，体格生长逐渐停止。各种疾病的患病率和死亡率降低，精神、行为和心理方面的问题开始增加。加强道德品质教育与生理、心理卫生知识教育，包括性知识教育和其他卫生指导，保证营养为本期保健重点，青春期高血压和肥胖可能是成年和老年期各种心血管疾病的潜在威胁，需做好防治工作。
二、小儿对疼痛的反应
儿童发生疼痛后，由于患儿本身、医护人员等方面原因，目前在临床上常得不到合适处理。小儿发生疼痛需及时镇痛，这不仅能让孩子避免疼痛的干扰，而且还能避免因疼痛引起的心理伤害。但小儿疼痛至今没有得到足够重视。
年龄较小的孩子无法用语言表达疼痛，而年龄较大的孩子在经历疼痛时，往往也不能准确描述疼痛性质或确定疼痛部位。有的孩子否认疼痛的存在，只是说不舒服；有的因害怕一旦说出疼痛，就会有另一个更痛的干预，因此，拒绝表达疼痛；有的孩子认为，疼痛可能只是对他们的一种惩罚；有些儿童则认为不需要告诉医生和护士，因为医生们能知道他们什么时候会疼痛，会自动给予治疗。
儿童发生疼痛后没有足够重视，也有医务人员的因素。许多医务工作者仍然相信，疼痛是一种感觉，它是疾病或损伤的一种表达，并认为疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小。而医生对镇痛药副作用的顾虑，如恶心、呕吐、呼吸抑制以及成瘾性，也是小儿疼痛得不到合适治疗的原因。另外，还有一些客观的原因，如小儿疼痛的病理生理以及小儿镇痛药的药物学理论的缺乏。许多制药公司出于经济的原因，认为小儿疼痛治疗的市场有限，不愿意投入精力去研究小儿镇痛药的开发。而有关小儿镇痛药的药代学和药动学、以及相关的药物拮抗资料目前也严重缺乏。
一种学派认为：新生儿、婴幼儿尽管其损伤、创伤的程度、范围与成人相似，但由于神经系统发育不健全，对痛敏感性差，对伤害性刺激的应激反应也不明显，故不必使用镇痛药物；另一种相反观点则认为：通过研究表明新生儿已能感知疼痛，甚至胎儿期传导痛觉的神经末梢即已形成，新生儿出生时，肌肉注射或刺激跟腱即能引起痛苦表情、怪睑、啼哭等行为反应，亦可出现心率增快，血压升高，掌心出汗等交感神经系统反应。
但事实是各种不同的镇痛治疗对儿童、甚至是早产儿是安全的。如病人自控镇痛，用于小儿已有近20年的历史，在费城儿童医院，6岁以上的儿童有中度和重度疼痛时，常用病人自控镇痛，无论是病人、家长还是医护人员都有较高的满意率。
有研究表明，对伤害性刺激的感受系统并不是出生后才建立的，在出生前的6个月内已逐步形成，只是它处于一种抑制状态。因此，新生儿一出生就能感知伤害性刺激的信号。医学研究已表明，对一个伤害性刺激，新生儿可能比儿童或成人更感到疼痛。
尽管有关新生儿对疼痛的感知过程和大脑反应的认识还很少，但有证据表明：新生儿的肾上腺皮质反应与伤害性刺激直接相关。新生儿如接受一个伤害性刺激，如包皮环切、足跟采血、静脉切开等，均可表现为短时间的行为异常，如哭闹增加、喂奶困难、睡眠异常等。婴儿早期有疼痛经历，可影响以后对疼痛的反应。新生儿在出生时接受无麻醉的包皮环切，在以后的一年内，对疼痛刺激会出现“夸大的免疫反应”。而使用麻醉的新生儿，就没有这种反应。
有人错误认为，新生儿不能记忆疼痛的过程，因而没有后果。但是伴随着新生儿疼痛的代谢和行为的应激反应，疼痛可增加新生儿的致病率和死亡率。而在疼痛之前给予局部麻醉、阿片类药物以及全麻可以降低这些应激反应。
早产儿都有能力感觉伤害性刺激，并引发许多生理学和行为学的反应。这可转化为对以后的疼痛表现出短时间或长期的行为异常。而使用镇痛药可降低这些应激反应和有害结果。无论何种治疗，均应尽可能镇痛。
三、小儿疼痛的特点
1、大脑皮层发育不完善，皮层下常处于释放状态，疼痛的敏感性高，年龄越小则越易感受疼痛。
2、小儿疼痛持续时间短，表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱。
3、伴有强烈的生理反应：呼吸 心率加快，血压、颅内压增高；代谢 耗氧增加；血浆及脑脊液中内腓肽浓度改变。
4、器官功能发育不完善，代偿能力差，各项生理指标易发生急剧变化。 5、新生儿肝肾功能发育不成熟；血浆蛋白水平低，蛋白结合能力低下，血浆游离药物浓度高，易引起镇静过度或呼吸抑制。
四、评价疼痛的方法
疼痛的评价是处理疼痛的第一步，是制定疼痛治疗的基础。适当的疼痛评价有助于它的治疗，就像在抗高血压治疗前一定要先测血压一样。同样，在没有评价疼痛的严重程度和对治疗的反应之前，就不能进行疼痛治疗。
目前，常用特殊的工具——疼痛评分尺来进行疼痛评价。它可用于对于不同年龄、不同生长发育期和接受不同的疼痛刺激的儿童。
据介绍，3岁以上的儿童就能说出他们的疼痛程度，有一定的语言能力，可借助疼痛评分尺，进行综合评价。3岁以下的儿童，必须结合姿势、活动、哭闹、喂养和睡眠等行为暗示和心动过速、高血压、出汗和血氧饱和度等生理体征的变化来作出判断。但有些变化并不都是疼痛引起的，如与父母分离、饥饿、恐惧和焦虑均可造成假象。而父母可通过儿童们的某些特殊行为，来区别疼痛、悲痛、焦虑。
五、小儿镇痛方法及技术
小儿术后镇痛常用药物有以下三大类：
1）麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物，可行肌注、静注或硬膜外腔注入，常采用哌替啶（杜冷丁）肌注1－2mg/kg，较为安全。
2）局部麻醉药：多以低浓度、小剂量，通过硬膜外腔导管持续注入硬膜外腔。
3）神经安定药：如安定或咪唑安定，常作镇静辅助药，可减低患儿对疼痛的感知和焦虑。
病人自身控制镇痛（PCA）：是一种静脉给药方式，是当前较为时尚的术后疼痛方法。具有止痛完善，可控性强，不易发生阿片类药物注入椎管内出现的中枢性呼吸抑制，及恶心、呕吐、瘙痒等其它并发症，目前国内尚缺乏PCA小儿术后镇痛的研究报告。
小儿术后镇痛常见的副作用包括：镇静过度、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘、尿潴留。其处理原则为：针对原因处理、加强监测。
小儿术后镇痛是一复杂的过程，药物及方法的选择应根据病儿的情况，手术大小，病人对疼痛的反应，医务人员的水平，医院的条件等。应注意安全是第一位的。

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