仰卧位低血压综合征的相关问题

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　　宋薇薇,王　阳　作者单位:中国医科大学第二临床学院妇产科,辽宁沈阳
　　仰卧位低血压综合征也称为主腔静脉压迫综合征尽管最早可在妊娠16周左右发生该综合征的系列表现[1],但大多数发生在妊娠晚期,由于妊娠增大的子宫压迫下腔静脉使回心血量减少,继而出现呼吸困难,血压下降,脉搏快而弱、头晕、恶心、呕吐、出汗等系列症状,也可能无明显的临床表现。
　　发生原因妊娠后半期,上半身静脉压略有下降,下半身的血压上升,较非孕时可高出3~10mmHg,约有90%的孕妇于平卧位时,下腔静脉受到程度不等的压迫,致下腔静脉完全受阻,其中50%的产妇呈现有明显的仰卧位低血压综合征另有研究表明,导致SHS的另一个原因可能是盆腔的侧支循环不充分,因而压迫后使得心输出量的降低更加明显[2],即表现有程度不同的低血压、心动过速、晕厥。
　　发生的几种情况:(1)最常见于手术麻醉后由于麻醉导致腹肌及子宫附着韧带的松弛,妊娠子宫失去支撑,平卧时下段主动脉也有程度不等的压迫,导致回心血量减少。联合麻醉由于交感神经节前神经纤维被阻滞,伴动脉扩张,周围阻力下降,加之血液淤积于周围血管系统,静脉回流受阻心排出量减少,这样就会使SHS的发生率升高或症状加重。仰卧位低血压综合征发生于硬膜外麻醉后,是因为妊娠晚期硬膜外神经丛的体积增大,硬膜外腔间隙减少,由于妊娠子宫的压迫,药液易在蛛网膜下隙的外腔内扩散,致麻醉范围过大,若麻醉平面高达T8以上则可诱发血压下降。(2)发生于超声检查时:在仰卧位时行超声检查可突然发生仰卧位低血压综合征。可能系超声检查时探头探查左侧腹部时,将子宫推向右侧,压迫下腔静脉,使回心血量锐减,心输出量减少,血压下降,甚至发生晕厥。(3)宫腔压力增加时:多胎妊娠、羊水过多等子宫异常增大的孕妇更易患本征。(4)临产前:仰卧位低血压综合征大多数发生在临产前,而临产后很少出现。
　　对母儿的影响由于回心血量减少,胎盘血流量也减少,可发生胎儿窘迫、新生儿窒息,不及时处理甚至可导致胎死宫内。对产妇的影响包括胎盘早剥、产妇循环衰竭甚至心跳骤停而死亡等情况。
　　胎盘早剥:孕妇仰卧位时,巨大子宫压迫下腔静脉,使回心血量及心排出量减少,出现低血压,静脉回流受阻,子宫静脉淤血,静脉压升高,蜕膜层静脉淤血或破裂形成蜕膜层血肿,从而导致胎盘早剥的发生。剖宫产时,产妇进入手术室后若未能立即手术,待手术时间较长,取仰卧位,加之麻醉的血管扩张、血压下降,从而增加了仰卧位低血压综合征及胎盘早剥的发生,因此必须对此类患者予以重视。
　　急性左心衰竭:引起急性左心衰竭的重要原因是仰卧位低血压综合征发生后,抢救过程中不做具体分析,没有及时终止妊娠而滥用升压药。基层医生对麻醉时仰卧位低血压综合征认识不足,认为麻醉后血压下降、心率快为麻醉药物过敏或毒副反应引起的休克,遂即快速、大量补液,使患者血容量和回心血量增加,心脏前负荷急骤增加,加重心脏负担。同时多巴胺、麻黄碱等升压药物使外周血管收缩,血压迅速回升,心脏后负荷加重,从而使心脏不能耐受巨大的负担,而引起急性左心衰竭和肺水肿。
　　临床表现孕妇仰卧位数分钟后出现头晕、烦躁、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、血压下降、收缩压下降至或下降30mmHg以下。
　　预测文献报道,基础心率可能对麻醉后是否发生低血压有一定的预测作用。基础心率较高者,反映出交感神经的张力亦较高,因此可作为一个较好的预测麻醉后是否发生低血压的预测指标[3]。
　　防治硬膜外阻滞麻醉可取左侧卧位穿刺,腰椎2、3间隙进针,防止麻醉平面过高,在椎管内麻醉给药前,最好通过开放静脉输入500mL以上的液体,有效地增加血容量可以预防或减轻麻醉原因造成低血压的发生。有报道,在开始联合阻滞麻醉时产妇取坐位可有效防止或减轻血压降低的程度而且有利于麻醉操作[4]。
　　孕妇在行腹部超声检查时,要警惕有突发性晕厥的可能,在使用探头探查时,切勿过分向右推子宫,一旦发生仰卧位低血压综合征,立即嘱患者采取左侧卧位或坐位,短期内可缓解。
　　一旦发生仰卧位低血压综合征,即刻取左侧卧位,采用右侧身垫高15°~30°或平卧下用机械手将妊娠子宫推向左侧加大吸氧浓度和速度,提高血氧饱和度,加快液体速度,增加循环血量,提高胎盘灌流量,当血压仍不回升时,静脉滴注麻黄素5~15mg,麻黄素进入血液后由于其有收缩血管和兴奋中枢作用,使回心血量增加,可获得显着效果。一旦发生仰卧位低血压综合征,尽快将胎儿娩出以避免严重的休克或引发的胎盘早剥、胎儿窘迫等对母儿的影响,但要尽可能待血压恢复后取出胎儿较理想,并作好母儿抢救准备。
　　提前用药可有效地预防血压下降。胃复安可阻断延脑催吐化学敏感区的多巴胺受体,反射性抑制呕吐中枢,可有效预防和治疗SHS引起的恶心、呕吐症状。
　　值得注意的是,如果采取左侧卧位效果不佳时,应考虑右侧卧位,个别情况下子宫有左旋的可能[5]。另外要避免在下肢建立通路,因为一旦发生仰卧位低血压综合征,静脉回流受阻,更易引起回心血量减少,从而使心排出量减少,延误抢救与治疗时机。

醉最麻

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关键是认识到发病的机理是下腔静脉回流受阻，回心血量不足所致，那么解决这个问题就不是问题了！:victory:

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也可参考本版精华帖：产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理：
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jiale

处处危险，事事难料