【精华】从优秀到卓越：杜克心脏中心参观启示

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　 　 来自协和医院麻醉科朱斌医生的原创，其见闻及思考同样也会给我们带来一些有益的启示。文章转自协和医院官网和协和青年之家网站。

受医院“百人计划”资助，年初来到美国杜克大学心脏中心，主要目的是学习经食管超声（TEE）和心脏麻醉。在那里浸泡了5个多月，了解了一些他们的工作情况，现汇报如下。

医疗是杜克的中坚

根据U.S.News & World Report 2011-12排名：杜克大学全美排名第9，医学院排名第5，心脏中心排名第7。心脏中心医务人员700多人，主治及以上的心内科、心外科和心胸麻醉医生100余人。2010年数据显示共对57.250名心脏病人提供医疗服务，心脏和大血管手术约1500例，其中心脏移植64例。

杜克大学所在地是北卡莱罗纳州的Durham。这座小城曾经是杜克烟草帝国的所在地，而如今，由于杜克医学辐射全球的医疗服务，Durham的名片早已从最初的“烟草城”更迭为如今令当地人自豪的“医学城”。

与美国其他医院一样，杜克医院的手术室总是早早就开始了一天的工作。心胸麻醉的一线医生（一般为心胸麻醉fellow和高年资住院医）每天从5点30进入手术间开支准备并接病人，主治医生6:15会准时出现进行麻醉诱导，心外科医生会在早上7点开始他手术的第一刀。

尽管杜克医院诞生了美国的第一台CABG，尽管美国是一个冠心病大国，但是在目前的杜克心脏中心手术室，单纯的CABG已经降到1/3以下，而且似乎逐渐成为心外科fellow们的培训项目，常规的搭桥手术已经难再入如期那样激动人心。心脏外科医生的注意力已经投向了心外科手术的杂交与微创手段和心脏终末期疾病的治疗特别是心衰的外科治疗。在这里应该可以窥见美国心脏外科专业的三个发展趋势：杂交的血管手术（大血管与冠脉搭桥术）；心衰的外科治疗和微创的瓣膜手术。

尽管杜克每年的心脏移植数量在逐渐上升，但是供体数量毕竟有限而等待心脏移植的名单很长，所以心室辅助装置（Ventricular Assist Devices, VAD）得到前所未有的重视，医院专门为此成立团队，VAD植入数量上升速度远高于移植数量，2010年LVAD植入数量有望达到100例。VADs植入不仅可以作为“桥接”治疗手段以帮助移植病人等待供心，其本身还可以作为心衰病人的终末期治疗。此外，VADs的围术期管理需要专门的培训和团队，也因此拉动了学科的发展。杜克心衰治疗团队也使得杜克心脏中心跻身于美国最好的心衰外科治疗中心之一。目前国内还未正式开展这方面的工作，相信随着医疗卫生投入和民众需求的增加，心衰的外科治疗特别是心室辅助装置植入将会有广阔的远景。

心脏瓣膜手术在杜克占其心脏手术量的1/3稍多，但是基本较少看到正中开胸的传统心脏瓣膜手术，超过80%的病人是经右侧微开胸行瓣膜修补或者置换手术。其不经股动脉插管的微创二尖瓣手术量和再次微创二尖瓣手术量全球排名第一。国内也已经开始了这种单侧微开胸的微创心脏手术。根据今年7月份北京麻醉年会的资料，安贞医院目前已经完成了100多例，相信将会有更多的医学中心开始这方面的探索。就在最近1-2年，杜克心脏中心又在摸索不开胸、不用体外循环的瓣膜手术（经导管主动脉瓣植入术）。这是杂交和微创技术在心脏外科运用的典范，也是学科间交流的结晶，主要是适用于那些极危重不能耐受外科手术的高危患者。从目前业已完成的手术资料来看，这种经导管主动脉瓣植入术已经成功的挑战了人类的极限。

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科研让杜克飞翔

　 　 杜克医学中心在杜克大学排名近几年略有下滑的情况下，其医学院排名仍能在第5位保持不动，主要是得益于其卓越的科研学术影响力。
　 　 说道科研学术，就不得不提杜克临床研究所。该研究所是世界顶尖的学术性研究机构，其心血管疾病的数据库则是世界上最大最早的有关心脏病人转归资料的数据库。在这个数据能说话的时代，杜克心脏数据库极大的提高了杜克的学术影响。杜克数据库对于杜克人是一个开放、共享的资源，除去那些不可再生的取之于病人的血液或者组织标本，其余资料基本都可以面向相关专业。而相关专业的人员也在努力维护子这个让他们站在专业之巅的财富。
　 　 杜克医学中心的科研与教学似乎打破了医院与医学院那一点点界限，何况即便是从物理建筑上也难以区分哪里是医院与学校的“边界”。事实上几乎所有有基础科研项目的临床医生，其实验室都在医学院内。两者之间无缝的连接（或者是交融）极大地促进了杜克科研在基础与临床之间的交流。无论是在医学中心的报告厅，还是在医院的大讲堂，都既能听到科学家的讲座，也能听到临床医生的报告。以杜克基因组科学和政策研究所为例，其每周四的基因组医学论坛的参与者中近1/4是临床医生。而我的博士后导师Dr. Podgoreanu（心胸麻醉医生、也是杜克围术期基因组计划主任）既是那里的讲者，又是出勤率很高的听者。
　 　 在这一点上，个人感觉应该加强协和医院和协和医大基础医学院在专业上的沟通。毫无疑问，这两个单位都是个自领域的翘楚，彼此都互为宝藏，如果能互通有无、相互支撑，共同发展，相信“协和”的品牌将不仅是优秀，更会是卓越。

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教学让杜克长青

教学更是杜克的重中之重。通过畅通校园的信息平台，可以查到当天或数日内在杜克医学中心内正在进行或者将要进行的讲座。只要时间允许，就算是听者十分挑剔，每天总有一场讲座适合自己。

麻醉科对受训者（fellow们和住院医生）的培训似乎更加密集。从麻醉科每周群发的Newsletter 上看，每周讲课排列的密集程度就如同学生时代的课程表。仅以心胸麻醉的fellow培训为例，除去每周一中午的Echo talk、每周二下午的Research Seminar、每周四中午的ICU Grand Round和每周三从早上6:15到8:15的全科Grand Round和TEE(TEE Seminar)讲座外，还包括每个工作日下午3:15开始的主要针对TEE的讲座(Sweeper Talk)。相信在美国，杜克心胸麻醉的Sweeper Talk应该是独树一帜。该讲座的老师即是当天下午4点来上班的attending。在进入手术室之前，给fellow们上一次不长的课，既不至于让已经工作一天的fellow们疲惫不堪，也不至于增加惜时如金attending们过多的负担。

杜克心胸麻醉对fellow们的培训不仅体现在临床上，在科研培训上也不余遗力。首先是体现在时间的保证上，12个fellow们，平均每周会有一天的非临床时间，以保证他们能够完成科研培训。其次，每个fellow在入科后都会分配有科研导师，这既有利于fellow们的科研培训，又能帮助attending 找到合适人选来实现他们的科研思想。科室对fellow科研培训的物质投入也相当巨大，其中一个fellow 对心脏手术术后出现认知功能的病人进行了Whole genome scan，其花费估测在50万美金以上。科室不仅重视对fellow科研培训，还下大力气来培训他们如何进行科研汇报。今年4月底在Georgia州召开的第33届全美心血管麻醉会议，每个fellow至少有一个Poster oral presentation。 科室给所有的人准备了两次重要的演练机会。第一次实在室内，fellow们轮流走向讲台，在规定时间内Present 自己的材料，然后由attending们来模拟正式会议时的评委来提出各式各样的问题。第二次彩排则是在室外。为了模拟现场，各位fellow们把自己的Abstract 集中贴在走廊墙上，大家模拟正式会议来进行报告和答辩。

这些fellow们在一年后大都会离开杜克，都会成为杜克的名片，所以科室十分重视对他们的培训。而fellow们不仅因此增加了能力和自信，更重要的是在他们身上深留了杜克的烙印。几乎所有的fellow都认为，尽管杜克心脏中心不是美国最好的心脏中心，但是杜克心胸麻醉却拥有全美最好的科研和学术影响。

我想这点也应该对我们有所启示。北京协和医院作为全国的疑难危重病诊治中心，作为医疗行业的领头羊，同样也接受着来自全国各地的进修医生，在对他们进行临床培训的同时，可否提供一些科研方面的训练。至少，对于那些有科研意愿和科研潜质的进修医生，协和可以考虑给他们提出一定程度的科研要求。而对于其他的进修医生，则可以培养他们一些基本的科研素养，他们回去后至少可以正确的阅读和甄别科研文献，以利于临床工作。

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杜克麻醉的TEE培训
　 　 杜克麻醉科的围术期TEE培训program被认为是全美最优秀的围术期TEE培训项目之一。TEE培训作为其心脏麻醉fellow program的一个重点项目一直是科室教育的重中之重。
　 　 图一为TEE培训simulator。估计在杜克医院，这样的simulator也是属于稀罕玩意，经常见到心脏超声来麻醉科借用。

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管理让效率与安全齐飞

杜克医院总床位数约900余张，手术室38间，但是2010年完成的外科手术总量超过36000例（不包括内镜、介入和门诊手术）。和协和一样，杜克的外科病人多为危重病例，手术往往也极具挑战，那是什么原因使杜克医院产生这么高的效率呢？

首先是充分利用医院的病床。在杜克医院，无论是多么大牌的外科医生，尽管他们有固定的病房，却不能拥有固定的病床，病人入院的床位由医院统一调配。当然，特定手术医生的病人一般优先入住该医生所在的专科病房。如果该病房已经满员，而其他病房还有空床，那么该病人又可能被安排入住到别的病房。反之，如果该医生所在病房出现空床，其床位可能很快被其他医生的病人所占用。因此，越是大牌的医生，越能拥有更多的外科病人，经常出现在其他专业的病房去看自己的病人。无处不在的医院网络串联起每个病人床头的病人电脑工作站，这确保了医生、患者和护士三方面无障碍的沟通。

高效使用医院的病床还体现在，超过半数的外科手术病人是在手术当天入院。以心脏手术为例，大约1/3病人是在手术当天入院。

高效率的运转并没有以病人的安全为代价。

几乎所有的外科病人在手术的日期确定后，都会出现在麻醉科的术前评估门诊，以确保择期手术的病人是在适当的时机以最佳的状态来接受外科手术。而所有的评估资料都会录入信息系统，所以病人尽管是手术当天才入院，但是其详细的资料在手术前一天就已经出现在麻醉医生和手术医生的电脑里。

对于手术当天入院病人，必要的术前准备则是在麻醉后恢复室里来完成。杜克医院的麻醉后恢复室（PACU）床位/房间数高达80张，这对于手术当天入院的病人起着极为重要的作用，因此PACU还承担了术前准备室（Pre-Operative Care Unit, PreOP CU）的功能。PACU/ PreOP CU是24小时运转，所以从凌晨4-5点开始，手术当天入院的病人陆续出现以等待手术。到上午8-9点钟以后，手术结束的病人和刚入院等待手术的病人可能同时出现在PACU/ PreOP CU，医院采取了多种措施来确保不接错病人。其中最简单的一条就是给病人以不同的颜色标记，红色代表病人目前还不能离开PACU/ PreOP CU；而蓝色则表明free to go。

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杜克麻醉，用专业赢得尊重、用沟通加深理解

在杜克医院，麻醉科是仅次于急诊科的第二大集体。全科共有458名员工（不包括手术室护士），其中处于临床一线的主治麻醉医师110名，注册护士麻醉师132名和住院医生/fellow70余名。 除手术室工作之外，麻醉科还参与并主导了跟外科相关的所有ICU的医疗服务。作为如此巨大的平台科室，如何处理和协调与外科专业的工作关系显得十分重要。

如同绝大多数医院，麻醉科与外科的关系是兄弟科室的关系，互相依存，有时又难免磕磕碰碰。尽管麻醉医生与手术医生都是在为外科病人提供医疗服务，但是由于专业特点和职业定位不同，手术医生更加侧重于病人的外科疾患和手术治疗，而麻醉医生则需要实施麻醉以配合外科手术，同时确保围术期尤其是术中病人的安全。手术病人的安全不仅取决于外科手术和麻醉，更取决于病人的合并疾病，尤其是心血管疾病。因此，麻醉医生可能更加重视病人的内科问题，重视病人的术前评估和相应处理，以确保是在“正确的时机”为病人实施了“正确的手术”。专业侧重点的不同有时会在麻醉和外科医生之间产生认识上的分歧，而这些问题有时甚至可能导致工作中的矛盾。以杜克心胸麻醉为例，他们基本是以“用专业赢得尊重、用沟通加深理解”为原则来解决这方面的问题。

用专业赢得尊重，体现在麻醉科医生的高专业水准。杜克心胸麻醉科所有attending的TEE技能都是专业水准，他们不仅得到美国心脏超声学会的认证、出版了权威的TEE著作，而且在临床工作中对心外科医生的手术决策提供了不可替代的作用。此外，麻醉医生对外科手术的十分了解，正如他们自己所说，要和外科医生交流，就必须使用“同一种语言”。毫无疑问，只有这样，才可最大限度的获得外科医生的信任。

用沟通加深理解，体现在不同领域的专业人士有固定的交流渠道。复杂的大血管手术需要麻醉和体外循环紧密配合，外科医生就与麻醉医生共同制定了杜克自己的大血管手术麻醉指南。每台心血管手术，在核对病人的timeout完成后，都会实施一种由主刀医生主导的“Brief-debrief”程序，其核心目的是术前简短的交流，弄清手术的要点、难点，以及不同专业人员的关切点，从而最大程度的确保手术团队的高效顺利配合。

杜克麻醉科不仅赢得了兄弟科室的尊重，而且也拉进了心外科于心外科的距离。在杜克医学中心的历史上并没有心脏中心的存在，心内科和心外科曾经各峙一方，对于一些疾病的治疗互不相让、恶性竞争。最后是麻醉科努力斡旋，大家终于团结一心、精诚合作发展成如今美国一流的心脏中心。如今，一些高危的心脏内科介入治疗，不仅可以在心脏中心的杂交手术间进行，而且全程有的大牌心外医生在场，以备紧急心脏事件的处理。近期，杜克心脏中心有成功的开展了20余例经导管主动脉瓣植入术，这更是不同专业学科间交流的结晶。

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杜克麻醉，从优秀到卓越

杜克麻醉不仅在杜克医学中心具有良好声誉，在全美也颇负盛名。今年4月底在Georgia州召开的第33届全美心血管麻醉会议上，8个主席团成员，杜克占了2席。此外，而美国心血管麻醉学会主席也来自杜克麻醉科。

正如杜克心胸麻醉的领导Dr. Mathew教授所倡导的，他们所追求的是“从优秀到卓越”。
杜克大学篮球队是美国最好大学篮球队，学校绰号“蓝魔”，因此蓝色成了杜克人的基本色。麻醉科人参加学术会议，无论是其poster、还是幻灯，背景底色永远是杜克蓝色和各自专业相应的logo。按照杜克麻醉科主任Dr. Newman的想法，要让杜克的蓝色闪亮在全球所有的角落。他们虽然有共同的杜克蓝色，但是在科研学术上，他们分工合作、各有侧重。以心胸麻醉为例，科里大概有18个attending，有的侧重与临床研究，有的则重基础；有的人是神经损伤与保护，有的人是心肌损伤与保护，还有的侧重在肾脏或胃肠，还有的则钟情于TEE应用与研究。平均每个方向有2-3个attending，即保证了发展所需的良性竞争，又避免了僧多粥少的恶性竞争。他们每个人在自己的研究领域都是美国知名专家。

在这方面，协和人也有类似情结，我们的标志颜色是“协和绿”。当我们与外面进行学术交流的时候，协和绿色不仅是我们的身份标识，也凝聚着协和人的责任与骄傲。此外，协和作为国内顶级的医学中心，应该加强学科亚专业的建设。尽管绝大多数协和医生在协和校园内都仅仅是建设协和的片砖片瓦，但是一旦走出协和，他们都应该是各自领域的专家。

前面提到，尽管杜克有世界上最大最早的有关心脏病人转归资料的心血管疾病数据库，但是杜克人对科研的重视无以复加。杜克麻醉科2010年科研基金高达1400多万美元。科室对attending们的科研在时间和经济予以最大限度的支持。所有新入科的attending都会得到科室一定的科研启动基金。有基金的attending根据其课题大小，每周临床工作时间为1-3天；没有科研基金的attending每周临床工作时间为3-4天。此外，对于对有科研潜质attending予以更多的academic time。所这些措施，确保了杜克麻醉的科研学术声誉一直处于同行前列，正如麻醉科的口号提到的那样：“The choice is academic”。

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回望杜克，差距与压力

光阴似箭，5个多月在杜克心脏中心的参观学习如今已成记忆。当初之所以选择杜克，因为在杜克心胸麻醉曾经有过两年的博士后经历。以为故地重游，应该是轻车熟路，何况导师就是科里的麻醉医生。去了之后才发现：“路” 依旧熟，“车”却未必轻”！

且不说硬件建设上的差距，他们很多的讲座很专、很深，对于来自综合性医院的医生真的是一种考验。这种感觉直到5个多月学习结束的时候才觉得没有那么强烈。此外，我还注意到，跟几年前在杜克做博士后的时候比，越来越多的国内兄弟院校医生正走出国门来参观学习。这里，要感谢“协和百人计划”的大手笔。

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喝麻了

羡慕啊！！！！！

ad007

好羡慕啊。。我也有一天好好努力成果

genine

感谢，这样高质量的学术交流，认清差距，摆正位置，才能实现我们自己的“从优秀到卓越”的蜕变！
很多时候以为麻醉已经发展到了瓶颈，无事可做，其实是坐井观天，管中窥豹！

remifentanly

好贴！！！！！！！！！1

小文之

在高手如林的环境中才能突飞猛进

3dfs

认清差距，摆正位置

stefani0228

首先是非常的羡慕LZ，再者是给我们这些年轻人更清楚的看见国内与国外的差距，更激发了我们的动力