一例子痫患者术后死亡病例讨论

小精灵431

患者34岁，孕3产2孕36+3周，子痫前期重度，查血常规，血凝四项，心电图无异常，尿蛋白+3，RBC+2。入室患者神清配合，无抽搐，四肢无水肿，尿呈咖啡色，血压160/110mmHg,心率90次/分，腰硬联合麻醉下行剖宫产术，0.5%布比8mg,术中血稳,130~135/85~95mmHg,术后行硬膜外镇痛，（罗哌卡因0.89%2支+曲马多6支+盐水至100ML）患者安返病房，术后24小时患者出现嗜睡，神志模糊，呼吸弱，SPO2下降，急行气管插管，呼吸机维持，CT考虑脑梗，不排除脑出血可能，术后7天复查CT示：蛛网膜下腔出血，肺水肿，胸腔积液，患者因抢救无效已死亡。
问：本例患者死亡与麻醉有关吗？麻醉方法选择是否正确。

麻醉魅力

感谢楼主精彩分享！
初阅病史，没有看出什么问题，但细看三遍，心里面就有种不同的想法和建议，以下为个人想法，供大家讨论，也请各位老师指点！
我们还是了解子痫产妇的生理和病理情况，以便分析和处理，在麻醉时也心中有数。
查阅相关文献：子痫产妇基本病理变化是全身小动脉痉挛，全身各系统脏器血流减少，对母子造成危害，甚至导致母子死亡。1：脑：可出现大脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血，缺血，出血，血栓形成等，重者可出现昏迷及脑疝。肾脏：蛋白尿，往往蛋白尿和程度多提示本病的严重程度，大量蛋白尿，可导致产妇出现低蛋白血症，从而出现低蛋白血症的相关症状。腹腔积液，胸腔积液等。如肾功能严重损害则血现少尿及肾衰竭，肾功能损伤将无法逆转。肝脏：子痫前期出现肝功能障碍，如肝脏功能出现问题短往往也会在血液方面出现问题，可有凝血机制异常。心血管：可出现心力衰竭。血液：血管壁渗透性增强，血液浓缩，血容量不足，并伴随着凝血因子的缺乏，血小板减少，溶血等。
再交结合病历分析：产妇既然明确诊断为重度子痫，哪么此产妇手术前会有抽搐意识障碍等相关诊断的情况，如没有重度子痫的相关表现，诊断重度子痫，可能有些勉强。如有楼主没有注明，但据此分析，产科已经予相应的处理与治疗，术前的产科处理与治疗这对麻醉而言是必须要熟知的，了解术前用药和治疗也是麻醉医生术前评估的一项内容，往往也决定了产妇术的转归。产妇术前检查，血常规及凝血四项均正常，这两项检查为术前必须的，但应该在术前当日或前日有更有意义，这对手术而言，但两天以上的检查项目，在这样的患者我个人认为则没有什么意义，因为重度子痫患者病理变化是很快的，如诊断重度子痫，患者的各脏器系统会有病理变化，包括血液方面的检查。因楼主没有提供术前检查的日期，故此点不易分析。但建议查肝脏功能，尿蛋白定量分析较为有意义。现患者已出现尿液改变，呈咖啡色，据此咖啡色尿液，含有红细胞裂解所致，血红素导致，肾脏因凝血机制出现问题/
据此分析：术前准备不充分，评估不充分，预计不充分。
在诊断重度子痫，无论是前期还是后期，终止妊娠是关键，但绝对不是匆匆手术就是完事了，在麻醉选择上，宜选择全麻为佳。椎管麻醉是否可行？分析而言，如产妇在椎管麻醉时出现抽搐怎么办？患者低蛋白血症，而局麻药往往与蛋白结合才能产生作用，目前低蛋白血症，麻醉效果将会不佳，如大剂量局麻药进入体内，则可能出现局麻药中毒，现产妇已是高血压，且尿液呈咖啡色改变，则有可能凝血机制出现问题，虽术前检查凝血四项正常，但病理分析还是重要的。且有局麻药代谢不完全，麻醉平面不易固定的嫌疑。故宜选全麻为佳，且术中易管理，可根据情况置管测压，指导术中液体管理。楼主术前应用药物不详，故在此不便分析。
术后清醒镇痛：罗派2支曲马朵6支，根据此量分析，是不是量大了，剖宫产手术术后镇痛方案中我没有查到相关文献，但产妇特殊的病理变化，我建议应用小剂量为好，能够更好的观察病情变化，主要还是神志，如大剂量可有局麻药代谢不完全，麻醉平面不易固定的嫌疑。
产妇术中出血情况如何？尿量如何？色泽变化如何？手术进行时间多长？缺少关键性分析前提
这样的患者是不是转入ICU更好
突然出现嗜睡，神志模糊，呼吸弱，SPO2下降，这种病变化，不能详细说明什么问题，关键是当然的血压情况如何，心率如何？哪个再先，如上所致，是呼吸出现问题？但CT证实出现蛛网膜下腔出血，可分析产妇出现DIC所至，楼主可曾再次复查过凝血，可否进行了DIC的相关治疗？
如果楼主问与麻醉有关吗？我个人认为这与麻醉还是有关系的，重度子痫产妇还是很危重的，预后多与术前准备和术前治疗有关。但如选择手术，哪么责任而言麻醉有不可推却的责任，术前准备不充分，评估不充分，预计不充分。
选择麻醉方式：全麻为佳，次选椎管麻醉。
不成熟的想法，望各位老师指点，批评！

lmh322

很好的病列。谢谢2楼认真全面的分析。

xjp96

分析的很细，这个病人椎管内麻醉可行。

丹曲洛林

向2楼学习了，分析的很有自己的见解。

huoyuan001

能硬膜外的病人我个人还是偏向半身麻醉，桡动脉测压监护，吸氧。

jjzz00

术后24小时出现病症与麻醉有何关？病人出了手术室应有病房主管大夫处理一切，挨着麻醉什么事？

赵生满

不是这样的，有个围术期，这个概念我们要注意。

19850201ymn

患者为当日入院，14点行手术，术时约40分钟，术中血压平稳，术中补液2000ml，出血约300ml，尿量约100ml，基层医院麻醉医生无法也不可能参与病房医生的治疗，我个人觉得与麻醉关系不大，当然，一旦有意外，临床医生就会想法把责任推到麻醉医生身上来，我个人认为，临床医生术前治疗不充分，导致患者术后出现病情变化，是主要的原因，之前，我们也遇到比这个病人还严重的子痫患者，有的入室时烦躁不安，抽搐，血压200/110的，严重水肿的，都是经过住院治疗后的病人，麻醉也是腰硬联合，术后患者都没有出现这种情况。感谢二楼的分析。真的学习了不少！
再问一个问题，妊高征患者术后要不要给术后镇痛？

hepeifong

学习了，2楼分析到位。
1.请教全麻用药，用量，顺序？
2.妊高征患者术后要不要给术后镇痛？什么镇痛配方更适合（罗派2支曲马朵6支，根据此量分析，是不是量大了，）？
谢谢

zhoubaohong

罗派2支罗派2支

林溪

妊高症的患者我们常规给硬膜外镇痛泵，以减少术后疼痛引起的血压波动

tzscl99

本例患者死亡与麻醉没有关，麻醉方法选择正确。也可以全身麻醉。阅毕

安子尘

2喽是我们学习的榜样，我们要努力向2喽靠拢。

诺永远的海

术后24小时出现病症与麻醉有何关？病人出了手术室应有病房主管大夫处理一切，挨着麻醉什么事？
jjzz00 发表于 2012-10-17 17:11

                               
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    说这句话的时候先考虑下我们是麻醉师还是麻醉将！一个完整的麻醉不是只有在手术室里的这段时间！我们要学会处理围手术期麻醉的整个处理过程，而不仅是只有在手术室这段时间。