温医附属二院麻醉科小儿手术麻醉流程(转载)

华西小卒

       温州医学院附二院麻醉科James168战友原创，很有参考价值，转载推荐给广大同行！
l 麻醉前准备：

2 麻醉、监护设备准备：按规定程序进行麻醉机检查，呼吸参数设置（一般采用PCV模式，RR 20～25bpm，I/E 1:1.5～2），合适的面罩、螺纹管、SpO2探头、无创血压袖带、ECG电极、体温探头等，确定PetCO2正常工作，必要时准备有创监测物品。

2 小儿房间需配备：不同大小的小儿面罩、喉镜片（0、1、2、3#）、口咽通气道、气管导管（2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0、5.5、6.0各两条）、管芯、小儿螺纹管、皮囊、简易呼吸囊、牙垫、袖带（大、中、小、婴儿）、小儿氧饱和度探头、小儿输液器、保温毯、小儿吸痰管（6#-12#）、小儿输液器、5%葡萄糖液、小儿管芯、穿刺针（24-18G）、体温探头、保温毯

2 药品准备：除常规准备阿托品、麻黄碱外，常规抽好司可林（琥珀胆碱）10mg/ml紧急备用。根据需要准备麻醉诱导药物，应将药物稀释到合适的浓度。

2 气道物品准备：合适的口/鼻咽通气道，合适的喉罩和气管导管（计算的气管导管，另备大及小一号导管各一条，不产生损伤的前提下尽可能选择较大内径，需要时采用加强管或异形管）。合适的喉镜片、插管钳、局麻药乳膏、固定用的胶布等；如经鼻插管，准备软化气管导管用的热无菌生理盐水一瓶。常规准备吸引器。

2 暖身设施的准备：早产儿、新生儿、婴儿（手术时间超过1小时）常规准备，1岁以上患儿估计手术时间长、失血量较多的手术，应常规使用保温毯，其他视需要而定。

l 患儿入室及诱导：

2 与小儿父母核对并核对腕带，必问患儿实际禁食禁饮时间、呼吸道感染史和体温变化。

2 对已开放静脉的患儿，如不合作，可以给予静脉镇静药，让其安静入睡后入室，一般选用少量Ketamine或咪达唑仑等。

2 对于合作、年长儿，应做好术前沟通和心理疏导工作，麻醉医师要保持足够耐心，避免简单粗暴，以便于小儿安静入室。新生儿和婴儿也可直接抱入手术室。

2 对于不合作（较年幼小儿），首先尝试用语言、玩具等非医疗手段让患儿安静进入手术室，如无效，不可将患儿强行抱入手术室，可考虑：①入室前15-20min在PACU给予口服咪达唑仑糖浆口服液（自配，配剂可以采用糖浆、泰诺林等，0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg），或者右美托咪定0.7-0.8μg/kg滴鼻（右美浓度为20μg/ml，一支200μg，稀释至10ml），并在室内观察；②家人陪护入手术室；③真的必要时（万不得已）予肌注Ketamine1~2mg/kg（可复合咪唑安定或阿托品）行基础麻醉。肌注或口服麻醉药后，麻醉医师不能离开病人，密切观察呼吸幅度、频率、唇色、意识状态等。给药后不必等待病人完全麻醉，只要能安静抱离家属即可，尽快进入手术间进行监护。

2 家人陪伴诱导，患儿家人的一位外穿隔离衣、戴口罩帽子、换鞋后可和患儿一起进到手术间，待到患儿入睡后离开。

2 吸入诱导时，不应将患儿粗暴按压于手术台上强行紧扣面罩，应将患儿抱于怀中（不压迫患儿颈、胸、腹部，如家人陪伴诱导，也可让家长抱在怀中），面罩贴于口鼻处（不提拉下颌），待患儿意识消失后再置于手术台上。诱导时，面罩七氟烷5~8%+吸入纯氧5～6L/min或复合50~60%氧化亚氮，患儿麻醉至一定深度（循环呼吸稳定，氧合良好）后，常规置入合适的口咽通气道，调节七氟烷2~4%，同时调节新鲜气流量0.5~1L/min以维持麻醉。

2 患儿清醒应用异丙酚诱导前，常规给予利多卡因，避免注射痛和患儿躁动。

l 气管插管后一定要听诊双肺呼吸音避免导管过深，观察CO2波形；导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化；导管妥善固定后必须再次听诊呼吸音以确认导管位置。

l 建议根据手术情况行局部神经阻滞（骶麻、髂腹下-髂腹股沟神经阻滞），局麻药可采用0.8%利多卡因+0.2%~0.5%罗哌卡因（左旋布比卡因）。骶管阻滞时应常规消毒铺巾、严格无菌操作，相应药物会阴区手术剂量不超过0.5ml/kg，下腹部手术不超过0.75ml/kg、上腹部手术不超过1.0 ml/kg。

l 术中监测：常规监测心电图（小儿电极）、无创血压（选择合适的血压袖带）、SpO2（选择小儿专用探头），体温监测：营养状况差、胸腹部手术、手术时间>2h、需要控制性降温、新生儿、术中可能大量补液、术前高热、恶性高热家族史、手术室室温不稳定。

l 门诊短小手术也必须常规监测心电图、血氧饱和度和血压；必须准备气管插管相关物品和各种药物，常规吸引器准备。

l 术中输液：一律采用小儿输液袋，婴幼儿特别注意输液管理，建议采用静脉泵输液。

l 术中保温：手术室温度建议维持在24度以上，估计手术时间长、失血量较多的手术，应常规使用保温毯，根据体温读数调节保暖设施温度。如果小儿体温高于38℃，新生儿体温高于38.5℃都应该进行相应的处理。

l 术毕常规送恢复室，转运途中常规SpO2监测（小儿便携监测仪）。若需要，可以请父母到PACU陪护。改良Aldrete评分在抵达PACU后开始评估，并在每间隔10分钟评估一次，当总分≥9分时，认为达到麻醉后恢复标准，患儿可以送出PACU。在PACU使用任何药物尤其阿片类药物后都要再观察10～30分钟后才能出室。

l 术后镇痛：儿童和婴儿术后疼痛评分（CHIPPS，1～6岁使用），视觉模拟评分法(VAS，6～12岁使用)，每间隔10分钟记录一次至出PACU，评分高时给予镇痛处理。术后建议应用小儿对乙酰氨基酚栓（小儿房间常规放置）以利于术后镇静镇痛，提高麻醉满意度。其他非激素类抗炎镇痛药如消炎痛、萘普生也可应用。对6岁以上能合作的小儿，可用病人自控镇痛（PCA）装置给药。应用阿片类自控镇痛时要严密观察，且不能合用其他镇静镇痛药。骶管内注入布比卡因0.8mg/kg及吗啡0.05mg/kg。

huyaojianhai

不错!学习了。连主任在小儿麻醉方面确实做得很好。

hxbwhy

学习了,下载了，将组织科内的小年轻学习一下

googe310

具体情况具体分析吧！基本步骤差不多，但是有些药物缺乏的情况下，主要还是医务人员的责任心和爱心！

frog_0612

非常赞同4楼的说法
一定要比成年患者更有耐心和爱心

liuqingjun

小儿麻醉风险大，好在我们医院以妇科为主，自己压力好大。

法布007

小儿术后镇痛这方面做得比较差，各位前辈有什么经验。。。

yokingcheung

顶一个，小儿术后镇痛这一块，求经验。……

wpy7696

小儿的围手术期镇痛有什么好的办法

songhailong

口腔科手术麻醉
姓名：谢新愿   
性别：男   
年龄：3岁6月   
体重：18Kg
术前诊断：腭裂
计划手术：腭后推术
术前一般检查：血常规 乙肝 尿 心电图 等检查正常。
麻醉过程：患者9:05分  氯.胺.酮80mg（IM）
          9：10病号入手术室，开放下肢静脉
          舒芬太尼7μg ，丙泊酚40mg， 阿曲库铵2mg ，力月西1mg。  9:15插管顺利。
          2%七氟醚维持。手术时间约1小时
术中辅助用药：地塞米松5mg，血凝酶1ku， 地佐辛2mg，托烷司琼2mg，
术毕：氟马西尼。0.3mg
10:10 拔出气管导管
10:25观察患者呼吸循环平稳，意识清楚，安返病房。
共输液约100ml乳酸林格液。
出血约20ml。
ZY：此病例没什么特殊之处，主要是结合本病例谈一下北京微笑列车行动会议内容，特别是感觉我们麻醉应该注意的地方：
Ⅰ评估：
气道评估：婴幼儿头大颈部短，舌体相对较大，喉头较高，会厌大切硬，声门下狭窄（环状软骨水平）。患儿如有睡眠异常（打鼾）、喂养困难（喂养时无法正常呼吸）应该特别注意；上呼吸道感染患儿应停手术（WBC ＞10*109）。
循环：①约（3-7）%唇裂患儿伴有先天性心脏病，约（5-10）%腭患儿伴有先天性心脏病，较小房缺、室缺，无症状，心功能良好。右向左分流不明显的可先行唇腭裂手术.。
②伴有肺动脉高压、大动脉转位、法四等严重心血管疾病患儿，应先行心脏手术。③出生后3-6月Hb处于最低值（生理性贫血期），患儿Hb＞10g/dl安全，患儿Hb＜9g/dl慎手术。
营养发育：大于5Kg
Ⅱ麻醉诱导
禁食：牛奶＞6h
        母乳＞4h
        清水＞3h
提倡：七氟醚8%吸入诱导，保留自主呼吸，入睡后4%-5%维持，肌松弛、心率下降后行静脉穿刺、表面麻醉、气管插管。
唇裂手术气管插管后保持自主呼吸
注意：避免反复插管（＜3次）
      困难气道可暂时喉罩通气
Ⅲ：术中处理我们科室处理基本很完善。
Ⅳ:术后并发症
①外科相关并发症：术后出血、组织水肿、气道改变（鼻呼吸改为强制口呼吸）、舌体牵拉压迫软腭及咽部水肿等。解决办法：尽量缩短手术时间，开口器压迫一定时间松开口器，静脉注射地塞米松2mg。（专家会议提供一病例：开口器长时间压迫，舌体水肿，口腔组织水肿，患者拔出气管导管后严重的呼吸道梗阻，整个口腔内解剖无法窥清楚，处理起来很是棘手）
②呼吸系统并发症：呼吸道梗阻（舌后坠、喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛），通气不足（麻醉药物代谢不完全、呼吸抑制、肌松药物残余等）。
拔管指证：患儿完全清醒，Vt＞5ml/Kg，RR＞10-20次/min，保护性反射恢复。
我们科室指证掌握更严格些Vt＞（8-10）ml/Kg，其余的跟上述差不多。
③循环系统并发症⑴血压变化较少见；⑵心率过缓：麻醉有危险因素，如：缺氧；⑶心率过快：哭闹、失血代偿等。
④苏醒延迟： 麻醉药及肌松药残余、术中二氧化碳蓄积，术后低温，低血糖等。
术后低血糖因素我们注意较少，因婴幼儿手术很少动脉检测进行血气分析，苏醒延迟的患者应考虑低血糖，尤其长时间禁饮食的患者，可考虑输注葡萄糖液体。
⑤苏醒期躁动:
定义，全麻苏醒期躁动(emergence agitation,EA)为一种业已熟知的临床现象,但其机制尚未阐明。可能由在不熟悉的环境下迅速苏醒、疼痛(创伤、咽喉炎、膀胱膨胀等)、诱导期紧张、低氧血症、气道梗阻、喧闹的环境、麻醉持续时间、患者的个性、术前用药和麻醉的类型等因素诱发。
患儿苏醒易激惹、不合作、不能安抚的哭闹乱动乱踢等兴奋状态。原因不清，可能与催醒过快、疼痛、全麻药物残留有关。
处理：⑴术中完全七氟醚持续吸入，苏醒躁动较少
      ⑵右美术中1μg/Kg，苏醒躁动较少
      ⑶单次丙泊酚1mg/Kg（1-6周岁儿童），可避免苏醒躁动
⑥术后镇痛:⑴ 曲马多5-6mg/Kg*d/100ml  PCIA(生理盐水)
           ⑵ 对乙酰氨基酸栓剂
           ⑶ 眶下神经阻滞
ZY:结合病例和本次开会的内容我主要谈以上内容。
YH：关于唇腭裂手术我们的麻醉方法基本不存在问题，我们在大家的讨论下也制定了一定的措施，比如小孩的体重等，考虑的口腔科和我们的因素我们选择目前我们的麻醉方式。下一步唇腭裂手术走新农合途径，我们麻醉方式选择会更优化些。例如术中小儿麻醉七氟醚开放吸入很好，患者呼吸循环平稳，有些大夫做的很好。气管插管全麻、喉罩全麻技术不存在问题。
GF:去年上海进修口腔科麻醉跟我们现在目前做的差不多，有些地方唇裂插管全麻（经口或者经鼻腔），有些不插管全麻，我们这些不是问题。麻醉诱导七氟醚可以，术中我不建议开放七氟醚，污染太大。
NXY: 唇裂手术，我们现在不插管全麻，现在外科大夫做的很好，尤其是止血比较完善，出血很少，口内放纱布吸血，防止误吸，眶下神经阻滞做的也很好。
LZK:小孩子麻醉插管有危险性，充分的表面麻醉很有必要。
SHL:小儿麻醉诱导有很多方法可供选择，静脉诱导，吸入诱导等等，选择最合适的诱导和麻醉维持方法

柳叶刀007

以后最好不要把病人的姓名写出来，不管是小儿还是成人。