一天之内两次奇怪的椎管内麻醉

adam01

回复 31# 方丈爱飘柔

对循环上来说，瑞芬大于芬大于舒芬，休克病人肯定不会给6ug/kg啊，我前面说了是一般情况下嘛，严重病人肯定是要个体化用药的了。给6ug的病人2小时以内的手术一般不用再追加，因为要开异氟醚或七氟醚，术中就是吸入维持，如果超过2小时，根据患者循环波动预测追加，一般来说，要让患者拔管时听指令睁眼、张口、拔管时无心率快血压高的循环波动，拔管后自己咳痰出来不用做吸痰操作，总剂量基本都是要在8~10ug/kg的。否则绝对是呛咳得不行，一把鼻涕一把泪的，心率噌噌噌就上去了。如果芬太尼的量我没有给够的话，拔管前就只有用艾司洛尔和尼卡地平来平衡循环波动了。用到10ug/kg的患者，哪怕是肥胖的，术后也从来没有遇到过芬太尼所谓的二次呼吸抑制。因为我从来不用拮抗剂。
按照我的理解，芬太尼从外周室转移到中央室是因为中央室药物浓度下降，中央室药物浓度也不是降到0外周室才开始转移的，是个动态的过程，但是无论怎么动态变化，药物的总量一定是下降的，在不用拮抗剂的情况下，患者苏醒后一定是血浆药物浓度降到了有效值以下，外周室的药物无论怎么转移到中央室，其浓度也不可能达到诱导的浓度值，诱导的浓度值都不能让患者睡着和呼吸停止，术后还有疼痛刺激，二次转移的血药浓度怎么可能出现呼吸抑制？而且我看到的病例出现二次呼吸抑制的无一不是使用了拮抗剂的。拮抗剂容易造成假象，假象是很危险的！当然了，这是我和一些其他战友的经验而已，书本上的东西还是书本上的东西，只是国内书本上的有些东西和国外的书本上说的会有一些出入的，我更愿意相信国外的知识，天朝这个国度的东西，我想你懂的吧！
说到题外去了哈，呵呵！

张志豪2

我想可能是以下原因：
      例1病人最大可能的原因是药液未注入蛛网膜下腔。
      例2病人最大可能的原因是1，在穿刺时穿刺针刺破蛛网膜下腔，药液渗透入蛛网膜所致。
                                         2，药液注入硬膜外下腔，平面异常广泛。
                                                                      新手猜想，不到之处请批评指正。

方丈爱飘柔

回复 32# adam01


    讨论到现在我也感觉我们讨论的有点偏题了，本来只是说椎管内麻醉效果不佳时追加静脉药物剂量，现在开始说全麻时芬太尼的用量。我们先回到这个帖子，我说楼主胆大，是因为给了一支芬太尼之后又复合大剂量的丙泊酚，这样很容易把呼吸给弄停了，如果你认为不对，下次你全麻诱导时只给芬太尼和丙泊酚试一下。我现在对所有的麻醉方式中，最担心的就是基础麻醉，因为我不知道病人对这种药物的敏感度到底有多高，万一出现状况后我又需要为这种出力不讨好的行为善后，我认为没有必要。
    接着说你的问题，可能因为医院的问题，我现在还是以全凭静脉麻醉为主，吸入因为利润较低，而且我们又没有废气回收，所以一般情况都不愿意用，术中维持是丙泊酚和瑞芬。我对于麻醉的理解是，要给足镇痛，而不是给足芬太尼！单一药物是无法完全的给足镇痛的。总计量8～10ug/ml,相当于60kg的病人要用到0.6mg！我不知道最后病人苏醒要多长时间，吸入麻醉我也用过一段时间，有次我只用了0.35mg，最后我守了半个小时。可能我们麻醉的病人真的有地域差别吧～
    我并不是我不相信国外的东西，因为人种的差异，很多数据放到国内来看并不实际，特别是麻醉方案，就全国来说，有几家医院的麻醉医生能做到国外麻醉医生那样，可以在病人进入围手术期时就参与讨论和提出具体改善方案！国内的麻醉医生最多也就是术中对症处理，有责任心的可能会在病人进入ICU后进行跟踪分析，根本没有做到术前的防治，这也是对病人的一种损失。不过这也是大环境，你我都无法改变的。
     其实目前最火热的规陪真的很有必要，如果真的都能人人都经过正规培训，再过20年，今天你我的讨论就有点可笑了，因为归根结底是因为你我的师傅不是一个人～呵呵，话多了，一点牢骚，一笑而过啦～

adam01

回复 34# 方丈爱飘柔


   啊，芬太尼复合大剂量丙泊酚的确是有打停呼吸的风险的，开始我以为你只是说一支芬太尼呢，看来是我理解错了啊，呵呵！！丙泊酚加瑞芬也是很多医院和麻醉医师喜欢选用的方式，毕竟没有空气污染，而且价格嘛。。。嘿嘿！反正用好了是很方便，苏醒快，做好术后镇痛就OK啦！我喜欢用吸入是因为吸入操作起来更简单，因为吸入麻醉剂基本上就算是个万能药，达到合适的肺泡浓度就能够达到需要的效果，而且基本不用担心体内蓄积问题。可惜我们没有笑气，国外用笑气还是很常见的，国内，唉！
说到苏醒的话，因为我本来诱导的药物就很少，全程都是吸入加诱导剂量的芬太尼，所以芬太尼量再大，只要吸入麻醉剂浓度降下来了病人自然就醒了，不担心体内其他镇静药物代谢问题。至于吸入麻醉剂的废气污染嘛，因为我们没有呼出气体监测，所以偶尔我是会对着患者的导管口闻闻还有没有吸入麻醉剂的气味，很原始的方法，不过也算是个方法了！
中国的确存在一个问题就是各家医院和各家医院的做法不一样，就是各师各教，而在国外，只要是一个东西在所有医院都是一个用法。而且包括流程在中国都是不一样的，这就导致医生如果在不同的医院工作，如果自己不是上级的话，就得不停适应上级的要求。还好我们这里的上级比较开明，就是在不违反医疗原则的基础上，可以使用自己熟悉的方法。
我自己在麻醉的具体用药擦欧洲上也是有很多改变的，最早跟老师学的诱导的用药和后来工作后的用药和现在的用药方法都不一样，我个人觉得现在的用药更符合我自己的理念。实践证明也的确能取得很好的效果。不过还有很多的东西需要不断更新知识才行。
非常感谢能和您一起交流，能够和不同的战友交流才能获得更多的思路，这也是网络可以带给我们更多便利的优势！{:3_57:}

wanfangfang

建议还是气管插管全身麻醉比较安全，出问题了谁都不会为我们说话，自己扛吧！
一句话“花病人的钱给自己保平安吧”

jackysun1986

这种病人应该全麻。