中级职称考试之知识点复习(大家一起来总结)

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硝酸甘油在临床麻醉中经常会用到，虽然临床评价褒贬不一，但是作为麻醉中的辅助用药，还是有必要掌握的

    硝酸甘油是有效的静脉扩张药，同时也扩张动脉、肺、子宫、输尿管、胃肠道和支气管平滑肌。硝酸甘油对静脉血管的扩张作用强于动脉，这是硝酸甘油降低MAP的主要机制。
     1.适应症：硝酸甘油通过增加冠脉血流和提高左室功能治疗充血性心衰和心肌缺血。硝甘增加静脉容量，减少静脉回流，因此减少心室舒张末期容量。按照Laplace定律（张力=压力X半径），舒张末期容积减少引起压力降低，并最终降低室壁张力，减少心肌耗氧
      2.反射性心动过速常见，需用B肾上腺素能拮抗药治疗，以避免心肌氧耗增加抵消硝甘的有益作用
      3.快速耐药性
      4.并发症：硝酸甘油经肝脏代谢，在临床剂量范围内无毒性。及大剂量和长期连续使用可产生高铁血红蛋白血症。硝甘可扩张脑血管，对颅内顺应性低的病人慎用

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随着分娩镇痛的广泛开展，麻醉医生逐渐走进产房并越来越多的关注到胎儿的评估，下面介绍几个产科常用的几个关于胎儿评估的几个名词

     1.早期减速:与宫缩同步发生的平缓减速，其记录波形恰好与宫缩记录波形互为镜像，胎心减速最低点就是宫缩最强时刻。这是由于胎头受挤压使迷走神经张力增高所致，无需处理。

     2.晚期减速;在宫缩开始后出现心率缓慢下降，宫锁结束后才逐渐恢复到基线水平。晚期减速提示母体胎儿间氧交换发生障碍；是由每次宫缩导致子宫血流减少，引起胎儿低氧所致。一旦发现，将子宫充分推向左侧、纠正母体低血压、面罩吸氧，以最大限度保证胎儿氧供。如果这些措施尚不能改善晚减，必须
尽快娩出胎儿

     3.变异减速： 减速的持续时间和表型成极不规律性定义为变异减速。它可伴随宫缩产生，但也可能自发出现。变异减速与脐带受压和血流量减少有关。严重和或反复出现变异减速可威胁胎儿安全，已证实羊膜内输液可改善或解除变异减速，以降低紧急剖宫产概率

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做椎管麻醉常规要做凝血功能的检查，为在这里帮大家复习一下几个主要项目的意义：

    一、部分激活的凝血活酶时间aPTT，是在血液样本中加入某种特定的物质以激活内源性凝血系统，正常值22~34秒，差异是由于不同实验室的试剂所造成的。aPTT用于评价内源性凝血因子和共同凝血途径通路是否存在异常，该实验用于诊断凝血因子缺乏十分敏感，接受肝素治疗的病人aPTT值会延长。血友病病人或血液中存在抗凝物质的病人(如狼疮抗凝物或VIII因子抗体），其aPTT延长。需要注意的是，单纯的aPTT异常与临床出血并不是必然相关。除非病人存在活动性出血，否则并不需要把接受手术病人的异常aPTT调整至正常。
    二、凝血活酶时间（PT）用于评价外源性凝血因子（VII和组织因子）和共同凝血途径通路是否存在异常。虽然V因子、X因子、凝血酶原及纤维蛋白原水平都会影响PT和aPTT值，但PT对VII因子缺乏特别敏感。相反，VIII、IX、XI因子XII、激肽释放酶原及高分子激肽原缺乏则PT值正常。
    三、国际标准化比值（INR)：为PT的标化值，是为了不同实验室或不同时间点采集的标本能够经行对比，他是病人的PT值与用国际参考试剂得出的PT值得比值。在INR运用前，由于不同实验室凝血活酶试剂的活性不同，很难对PT值进行有意义比较，现在则可以用不受不同实验室PT值来指导临床口服抗凝剂的治疗。例如，对房颤病人而言，为了预防血栓栓塞，应维持INR在2.0~3.0.
      四、活化凝血时间（ACT）：反映的是全血的凝血时间，它是将硅藻土或粘土加入血标本中以激活内源性凝血系统。ACT表示血凝块形成的时间，测量仪的不同使ACT的正常值介于90~130秒。ACT检查操作方便，常用于术中肝素运用后的检测

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一、对于血容量正常的成人输注一个单位PRBC（250ml，70%HCT)通常可提升血红蛋白量10g/L或使Hct提高2%~3%。

二、输注一个单位的血小板：可使病人血小板数量增加（5~10）X10 9/L通常的输注量为每10kg体重给予一个单位。如果用于治疗血小板破坏过多引起的血小板减少症或由于血小板功能低下，输注血小板的效能将会减弱。血小板输注要求血型匹配并不严格，但输注相同ABO血型的血小板有助于输注后血小板的维持。从同一位供血者血液中提取的一个单位血小板的效能约等同于从不同供血者血液内提取的6个单位的血小板

三、新鲜冷冻血浆9FFP)以10~15ml/kg计算输注量，一般能使血浆中的凝血因子数量增加到正常值的30%左右，这也是完成正常止血过程中所需最小量(除纤维蛋白原要求达到正常值的50%，其正常值为200~400mg/dl)，每输注新鲜冰冻血浆1ml可使纤维蛋白的含量增加1mg/dl.。如需紧急逆转华法林的作用，只需FFP5~8ml/kg输注，尽管PT仍有可能稍延长。FFP必须ABO血型完全匹配，但并不要求Rh配型和交叉配型。
四、冷沉淀物;在没有大量失血的情况下，每7~10kg体重输注1单位冷沉淀物，可是纤维蛋白原量增加50mg/dl.冷沉淀物输注并不要求ABO血型匹配

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硬膜外麻醉时不慎穿破硬脊膜，造成术后头痛的情况时有发生，在这里复习一下相关知识

    硬膜穿破后头痛通常在麻醉后3天内发生，70%的病人在7天内痊愈，90%的人在6个月内痊愈。
    典型症状是疼痛向额部和枕部放射，而颞部未见受累；直立姿势加重，卧床时减轻；其他征象还包括视觉障碍或听力减退。年龄小、女性是发生脊麻后头疼的危险因素。使用细针或非切割性穿刺针可以减少头疼的发生率。
     初始治疗包括补液、保持仰卧位、阿片类镇痛药和咖啡因。还未证实保持仰卧位是一种有效措施，因此不推荐使用。咖啡因通过收缩颅内血管起作用，剂量为300~500mg(口服或静脉）一杯咖啡含咖啡因约50~100mg，若初始治疗失败或头疼严重持续24小时以上，可行硬膜外自血填充。经估计穿破硬膜的椎间隙行硬膜外穿刺，无菌条件下采血注入硬膜外间隙。注入血量一般是20~30ml，注入血液过程中若病人主诉背部不适，注入的血量要减少。此项成功率可高达98%。然而头疼症状出现前预防性自血填充效果并不确定，因此也不推荐。

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A、口服抗凝药
       服用小剂量抗凝药（如华法林）的病人，如果是在24小时之内开始血栓预防，区域组织还可以使用。椎管内麻醉，术前3~5天要停用华法林，且术前要做INR检查。许多人认为INR小于1.3可以接受实施麻醉，但是，目前还没有一个确切的INR值说明超过它的就绝对不能做椎管。
     B、普通甘素。预防性皮下注射小剂量肝素并非椎管内麻醉的绝对禁忌。对衰弱的病人需要注意药物的作用时间延长或者神经功能监测有困难。椎管内麻醉前至少4小时停用静脉给予肝素；如果对病人的抗凝状态有疑问，应重复检查凝血功能。置管后要至少推迟1小时方可给予肝素，拔出导管的处理与防治导管的原则相同。
     C、低分子肝素（LMWH)最后一次剂量后，至少12小时内不应作椎管麻醉。用较大剂量LMWH的病人应推迟24 小时以上。需要持续输注LMWH,给药前一定要将导拔出，而且管拔出后2小时内不要给与LMWH