全麻剖宫产后出现急性左心衰一例

akwangpeng

回复 1# busi6217663


   1.选择全麻合理。2.术前准备欠充分，患者80kg，存在困难气道的危险（面罩控制呼吸，血氧下降）；患者术前心功能差，是否就存在心衰，此患者可以术前使用洋地黄；患者术前有发烧，干咳，少痰，肺上情况不详，属于气道高反应状态，全麻发生喉、支气管痉挛几率加大；3.术前没有用镇痛剂，疼痛刺激可加重心脏负担；4.使用喉罩也可以，对于肥胖患者由于发生舌后缀等呼吸道梗阻几率大，因其赖受性好可以待患者初醒再拔管；5.在原发病的基础上，也可以发生负压性肺水肿。

jhlzj321

5-22，17:10 患者，女，20岁，80KG,    主诉“停经37+6W，双下肢水肿2+月，发热、头晕1天”入院。术前诊断：孕37+6W头尾待产，重度子痫前期，发热待查
入室BP160/110mmHg, R  20bpm, P 150bpm,SpO2 98%,T 未查（入院36.8OC）患者述轻微头晕，有干咳，少痰，无眼花等辅助资料：凝血功能（-），PLT 42*10^9/L, Hb 76g/L,ECG:窦速140bpm,心肌复极异常》》》》麻醉处理：全身麻醉（术前心率太快，什么原因？必要中心静脉导管，左15°+子宫推至左倾，减少压迫，头稍高脚低，减轻横隔上台，增加功能残气量。全麻选择应该正确）
方法：17:25面罩给予8L/minO2 （麻醉前给氧驱氮非常好）5min后琥珀胆碱100mg+Pro 60 mg诱导，出现肌肉颤动，呼吸减弱，SPO2从100%降至40-50%，（功能残气量减少，理解，应适当辅助控制通气，不加镇痛药，好像说不过去？60mg丙泊酚，就手术？超级应激，BP↑↑↑、HR↑↑，心脏会受不了的。相当残忍。）时间未超过1min,（划皮之前，瑞芬太尼80ugiv，会更好。也可吸入，小孩子出来最多辅助几次呼吸就好）取胎和置入喉罩（这种病人不是很合适，气管导管更好）同时进行，加压给氧，SPO2缓慢恢复至98%，胎儿取出后给予Sun 20 mcg,Cis10mg, Sev1%（七氟烷可能会影响子宫复原收缩，最好不用，该瑞芬比较好一些）,腹部压2kg盐水，术中BP130-150/90-100mmHg,P140-155bpm.待术毕，呼吸恢复，给予新+阿（1mg+0.4mg), 17:55 潮气量>400ml, R14bpm，SPO2 98%后拔出喉罩。拔出喉罩后，抽痰，量约20ml.白色粘液状，SPO2降至93%，面罩给氧辅助呼吸，患者R40bpm左右，SPO2逐渐降至88%左右，加压给氧，可升至97%，询问患者述胸闷，BP同前，R150-160bpm，听诊双肺呼吸音粗，满肺湿罗音，取半坡仰卧位给予西地兰0.2mg，速尿20mg，DEX10mg，多索茶碱300mg静滴，患者上述症状稍改善，10min 后再次给予西地兰0.2mg,速尿20mg. DEX10mg，患者述胸闷有改善， SPO2可维持在95%左右，R降至25bpm左右。术中补液800ml,出量约400ml。急会诊心内科及ICU，初步诊断为左心功能不全？送ICU。（这些处理没有问题，蛮好。孕妇血容量增加15-25%，术前、中心衰的减少输液量，可少量新斯的明减慢心率，具体剂量根据反应使用）

dcb

综合考虑，局部可以给点药，ktm少量用，0,5mg/kg,对胎儿影响不大

rece01

不充分不合理，用药就是....懒得说你

yana

首先，要明确诊断，重度子痫前期伴部分性Hellp综合征（血小板下降，肝功未查？），那么
1，2，术前准备是否到位？诊断和处理是否完善?
血压高未控制，应考虑给予拉贝洛尔；血小板低但血凝功能尚可，应首选全麻并做好术中出血输血准备；心率快，有肺部症状，提示心功能危机，应给予CVP监护，随时调整负荷和强心利尿；
3，4，5
麻醉诱导应该在消毒铺巾完成后开始，力争用药后最短时间出婴
6，
诱导前是否充分吸氧去氮，诱导时喉罩前颈部是否处于最佳气道通畅（孕妇多肥胖）

等等

此例结局应该还不错。

czw123

血压高心率快其实提示心有问题这时做深静脉穿刺查压力是漂亮举动

sweep

妊高症患者喉罩不理想，隐患太多，妊高症患者存在肺水肿情况氧和不好。强烈建议插管，

麻醉小草

术中是否可以持续泵注降压要降压？

东东的妈

学习了，感觉术前准备不充分，没有镇痛，不合理

busi6217663

讨论的还是不够热闹。，我想看看大家的N多意见，，期待中!

dupeng

血压高心率快其实提示术前心功能有问题，这时听诊双肺，说不定已经有湿罗音了，可惜楼主没交代这个，基本术前准备内容，尤其是这样的病人。
术中维持没有镇痛药，是一大失误，插管全麻维持必须要给镇痛药的，害怕抑制新生儿，可以在胎儿取出断脐带后给药。
术后拔管给新斯的明对这种心血管不稳定病人更容易诱发心血管事件，最好不要用，等待药物自然代谢，自主呼吸恢复满意后再拔管。

busi6217663

回复 26# dupeng
术中给予了舒芬太尼20微克。上面有交代。
术前准备不充分是一大缺陷，各位大侠的分析也近完善。最近也翻阅了一些文献，产科指南（2008）中交代的，罗列如下：
（1）分娩时进食固体食物可以增加母体的并发症的发生，应禁止摄入固体食物。在待产期间，情况不复杂的待产妇可适量进食无渣的流质饮食。拟行自然分娩时产妇进无渣流质可以增加患者的安全感和舒适度，而且不会增加母体的并发症（指自然分娩）。对拟行分娩镇痛的健康产妇，麻醉诱导期前两小时也可适量进食无渣的流质饮食。（2）择期剖宫产的孕妇应依据进食的种类（如脂肪含量），禁食6～8 小时。患者进行择期剖宫产术前禁固体食物6～8h可以减少母体并发症的发生。（3）手术前使用非颗粒性抑酸剂、H2 受体拮抗剂等药物可能会减少母体并发症的发生。
麻醉注意事项：首先，在妊娠期间孕妇的生理发生了明显的变化对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危及孕妇生命；其次，麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。因此，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。行产科麻醉时，麻醉科医师必须熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。（一）孕妇妊娠期间呼吸、循环、神经等系统都发生了一系列改变，特别是心血管系统改变较大，使麻醉的风险加大。因此，麻醉科医师必须对产妇、胎儿作出全面的评估。（二）麻醉的物质和技术条件必须齐全。为处理潜在并发症（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等）应准备好相应的药品和器械。麻醉科医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法。当气管插管失败时，应利用面罩、喉罩或声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅和肺的通气。如果既不能维持通气也无法唤醒病人，应行气管切开建立人工气道。（三）对麻醉技术的选择应该做到个体化，依据所用麻醉剂、产科或胎儿危险因素（如择期vs.急诊）、患者的全身情况及麻醉科医师的判断做出合理的决定。对于大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉技术要优于全身麻醉。在某些情况下（如子宫破裂、大出血、严重胎盘早剥等），全麻可能是更好的选择。（四）随着穿刺器械的改进，如果选择蛛网膜下腔阻滞，应该以笔尖式蛛网膜下腔阻滞穿刺针替代斜面穿刺针，这样可显著降低头痛等并发症的发生。（五）不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通常左移）都应该维持现状直到胎儿取出为止。另外，麻醉前或麻醉时静脉输液可有效降低剖宫产手术中蛛网膜下腔阻滞引起低血压的发生率。（六）静脉应用麻黄素和去氧肾上腺素都是治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺素，因为有研究认为去氧肾上腺素可改善胎儿酸-碱平衡状态。（七）在顽固性大出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，在实际情况可行的前提下可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行有创血流动力学监测。

busi6217663

回复 24# 东东的妈
镇痛药物在取出胎儿后用Sun 20微克。
可能是手误，应该写成舒芬太尼。或者Sufentanil.抱歉

瘦子

前几天处理过一个类似的患者,血压高160/105,心率130-140,余正常,无自觉不适,听诊呼吸音正常。在腰硬麻下完成手术。备好血管舒缩和心衰用药。结果术中术后一切良好。胎儿取出后BP基本正常，HR仍快110左右，未处理。

业家兴

回复 17# jhlzj321
很明显他抄袭了你的作品。鄙视抄袭。