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《依托咪酯临床应用指导意见》编写组人员名单
组 长：曾因明（徐州医学院附属医院）
邓小明（第二军医大学附属长海医院）
副组长：刘 进（四川大学附属华西医院）
黄宇光（中国医学科学院北京协和医院）
姚尚龙（华中科技大学同济医学院附属协和医院）
你们参考一下，意思是可以静脉维持。我不会上传。
而另一个学者观点如下：
年会期间，以曾因明和邓小明教授为组长编写的《依托咪酯临床应用指导意见》（以下简称意见）与大家见面。因为年会期间专题众多，未能注意是否有相关内容的卫星会。会后对该指导意见进行了认真学习，特提出其中修改较大的部分与大家讨论学习。
《意见》重点内容为全身麻醉中对依托咪酯使用。
1、药代动力学部分：依托咪酯代谢迅速，代谢产物无药理活性，再次分布半衰期较短。随着静脉持续输注时间的延长，时量相关半衰期（CSHT）无显著延长。因此停药后可以比较准确的预测苏醒时间，通常患者停药后可在10-15min苏醒。
从《意见》中给出的常用静脉麻醉药的CSHT图中可观察到：丙泊酚的CSHT在240min后基本保持稳定，ketamine的CSHT在大约300min后保持稳定，而依托咪酯的CSHT曲线则保持缓慢上升趋势，600min后达到与ketamin相当的程度。（这是个人从《意见》所配发的途中所直观出的，没有查阅到具体的参考文献，因此真实性应以原图为准）
这部分内容至关重要，因为这关乎其后所衍生出来的全麻维持持续输注的临床应用。
2、药效学部分：心血管系统无特殊了，基本都是大家以前的印象。主要是对中枢神经系统的作用。
其药理作用主要与GABAa受体有关，GABAa受体拮抗剂可逆转其作用。
单次静脉注射0.2-0.3mg/kg脑血流减少34%，脑氧代谢率降低45%，因此，脑氧供需明显增加。可使颅内压随剂量的增加而显著下降，因此对维持脑灌注有益。因为其能降低脑氧代谢率和颅内压，因此具有一定的脑保护作用。
在其同时配发的资料（翻译的国外文献，但没有出处）中，国外对8名有颅脑损伤的儿童进行研究，发现可降低颅内压。但选择病例数少，缺乏可信度。
3、临床应用部分：
麻醉维持：多次给药获持续输注仍可迅速苏醒，但需谨防长时间用药引发的肾上腺皮质功能不全，特别是对于重度感染、肾上腺皮质功能不全以及长期使用糖皮质激素的患者，须慎用或禁用。
麻醉维持的方法有三种：
①单次注射0.2-0.6mg/kg后，5-20μg/kg/min维持；
②10min内100μg/kg/min，然后5-20μg/kg/min维持；
③3min内100μg/kg/min，随后27min内20μg/kg/min输注，最后以5-20μg/kg/min维持。一般患者预计苏醒前10min应停止输注。
4、不良反应：
①术后恶心、呕吐发生率为20-30%。
②抑制肾上腺皮质功能：研究表明，单次核/或持续输注后，血浆内皮质醇水平降低，但依然在正常范围；肾上腺皮质对ACTH反应性下降（但ACTH是增高的，而皮质醇和醛固酮均降低）。多数研究认为，肾上腺皮质功能抑制一般持续12-36h，随后可完全恢复到麻醉前水平。与单次注射相比，持续输注似乎并不会增加肾上腺皮质的抑制程度。。应用适量糖皮质激素可防止肾上腺皮质功能抑制所带来的不良反应。
目前认为其对肾上腺皮质功能抑制的临床意义具有两面性。一方面机体需要一定量的皮质醇来提高对伤害性刺激的抵抗和耐受力；另一方面，应激不能过度。
指导意见认为：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。长时间反复应用依托咪酯的多中心、大样本临床研究亟待实施。
《意见》从开始撰写到最终定稿历时半年，名称最初为“指南”，后修改为“规范”、“推荐意见”、“指导意见”。
专家们在制定《意见》的过程中，主要的争议问题是“维持用药”和“肾上腺皮质功能抑制”。
针对于此，特提出以供大家讨论：
1、气管插管全身麻醉，您是否会选择维持用药？为什么？
2、您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视，还是如《意见》所说：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
3、您在临床工作中是否遇到过肾上腺皮质功能抑制？其主要的表现和处理难度如何？
4、《意见》中提到可以用于椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静您是否会选择依托咪酯？为什么？
5、其它您认为需要提请大家讨论的问题。
1.我现在做心脏手术麻醉常规用依托咪酯，诱导如单纯依托咪酯0.3mg/kg, 合用咪唑安定用00.2mg/kg,维持用法10-20μg/kg/min维持，量可根据患者本身体质情况酌情调节，转机前半个小时左右，转机后1-3个小时。对重症失代偿患者此药优势很明显，此类患者以依托咪酯维持为主，但对代偿期的瓣膜病往往控制不住血压，此类患者则需以吸入为主，量偏大。
2.您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视？很早对此药有所关注，但并没有文献报道有严重的肾上腺皮质功能抑制，比较认同《意见》的观点，依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制需要有大样本的临床观察来证实，对可能导致抑制的高危因素比如重度感染、肾上腺皮质功能不全以及长期使用糖皮质激素的患者应该谨慎使用。
3.最近大半年一直在用此药，手术时间基本3-6个小时，没有观察到存在肾上腺皮质功能抑制的情况，但术后恶心呕吐几率相比用异丙酚明显偏高，最近2个月术毕预防性应用托烷斯琼有所改观。
在科学高速发展的这个时代 没有必要死缠着老药新用
还不如 找出研制出没有肾上腺皮质功能抑制的《新依托咪酯》更有意义
如今异丙酚完全可以利用维持全麻 为什么非得要用 依托咪酯？
不久随着全新静脉麻醉药物的诞生 没有人会想起依托咪酯的
因为依托咪酯有的新药完全有 而且新药更是有卓越的老药无法比拟的优点
事实会证明
停留在依托咪酯 老药新用 不如研究 制造出新依托咪酯
这个问题 个人认为 几乎无临床价值
因为 没有理由 也没有数据 显示 全麻维持必须用依托咪酯的理由
如果还是按老药新用的思路的话
下回估计是 咪达唑仑在全麻维持上指导意见 这有什么意义吗？
全麻维持中异丙酚是公认的目前综合指数最理想的药物 为什么还老抓着依托咪酯不放？
为了文章？ 为了啥？ 还不如研究研究新药 更加有意义
1、气管插管全身麻醉，您是否会选择维持用药？为什么？
可能在低血压的时候会。
2、您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视，还是如《意见》所说：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
我们在应用中，诱导时常用。我觉得诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
3、您在临床工作中是否遇到过肾上腺皮质功能抑制？其主要的表现和处理难度如何？
没有遇到，不好说。
4、《意见》中提到可以用于椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静您是否会选择依托咪酯？为什么？
如果病人没有心血管方面的毛病，一般不会用。
5、其它您认为需要提请大家讨论的问题。
依托米脂乳剂与水剂为什么有哪么大的差价？
先称“指南”，后修改为“规范”、再改 为 “推荐意见”、“指导意见
看来 还保持了一点节气。
放在这里讨论，大物小用了。
没有数据，光嘴巴说说，有撒用，害人的。
国外由这样的指南吗？不是我言必说国外，毕竟人家做的多，有大样本的研究吗？国外有吗？国内有吗？特别是副作用这块。不要说我觉得没事。
害人呀，我敢说，在这样大的指南下，在厂家的怂恿下，就会有敢做的。
中国，没有不敢用的，中国，没有不敢写的。
吹出来的，真的是血。
1、气管插管全身麻醉，您是否会选择维持用药？为什么？
全麻诱导可能会考虑用，尤其是心功能差的病人；维持用药，没用过，也没想过用。还是习惯于用丙泊酚。
2、您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视，还是如《意见》所说：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
以前在书上看到长时间用依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，但并没有说长时间的具体概念：3天？一周？还是一个月？
个人认为：如果诱导剂量的依托咪酯对肾上腺皮质功能都有抑制的话（哪怕是没有临床意义的抑制），那麻醉维持岂不更危险？何谈长时间应用？
3、您在临床工作中是否遇到过肾上腺皮质功能抑制？其主要的表现和处理难度如何？
没有遇到过，毕竟用的机会较少。
4、《意见》中提到可以用于椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静您是否会选择依托咪酯？为什么？
基本不考虑，因为觉得丙泊酚更熟悉。
5、其它您认为需要提请大家讨论的问题。
熟悉的更安全。况且丙泊酚还有很好的镇吐作用。
1、气管插管全身麻醉，您是否会选择维持用药？为什么？
会的，因为手术的不同，手术时间的长短不一样，手术的刺激也是不一样的，所以选择药物其实很重要的。如果做声带手术，时间一般也就5min左右，那么最好选用超短效的药物，这样苏醒比较快，在手术室的时间比较短。如果手术时间比较长，那么使用中长效的药物更合理。
2、您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视，还是如《意见》所说：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
是的，笔者比较同意这样的意见，一般依托咪酯导致的肾上腺皮质功能抑制多见于ICU长期的镇静，
3、您在临床工作中是否遇到过肾上腺皮质功能抑制？其主要的表现和处理难度如何？
没有看到过，主要是使用比较少，没有什么经验。以咪唑安定为主了。
4、《意见》中提到可以用于椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静您是否会选择依托咪酯？为什么？
一般不用，考虑使用一些不良反应：如肌增高、血钾升高。感觉还是加用小剂量的咪唑和芬太尼比较好一点。
5、其它您认为需要提请大家讨论的问题。
在体外循环期间如何更好的维持患者的镇静和遗忘，预防术中知晓？
我觉得有点中国特色哦.................
1、气管插管全身麻醉，您是否会选择维持用药？为什么？
诱导有用过，维持没用过。科室其他同事有用来做人流可恶心呕吐发生率奇高没有丙泊酚舒适（科室2药都有，可在中国有些人宁要贵的不用好的o(∩_∩)o...？？？）
2、您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视，还是如《意见》所说：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
不知道，但一直很疑惑，真的无临床意义吗？见过1例失败的术中心跳骤停抢救过程
3、您在临床工作中是否遇到过肾上腺皮质功能抑制？其主要的表现和处理难度如何？
不知道有碰到过吗
4、《意见》中提到可以用于椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静您是否会选择依托咪酯？为什么？
不会，因为优势不明显但不良反应更多见1
5、其它您认为需要提请大家讨论的问题。
IZUMO的回帖有点意思
1、气管插管全身麻醉，您是否会选择维持用药？为什么？
我会。因为依托咪酯对心血管和呼吸系统影响较小, 不增加组胺释放,可降低脑内压、脑血流和眼内压；根据病人病情和手术而定。
2、您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视，还是如《意见》所说：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
我同意意见所述观点：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。依托咪酯诱导剂量静脉注射按体重0.3mg/kg,依托咪酯可降低血浆皮质激素浓度,且可持续6-8小时,使肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素(ACTH) 失去正常反应，ICU病人长时间的镇静需要引起大家的重视。
3、您在临床工作中是否遇到过肾上腺皮质功能抑制？其主要的表现和处理难度如何？
很遗憾，临床工作中未遇到过此类病人。
4、《意见》中提到可以用于椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静您是否会选择依托咪酯？为什么？
椎管内麻醉、神经阻滞个人倾向于咪唑安定（因为镇静深度易控制、有拮抗药、价格、时间比较符合该类麻醉的手术时间），短小诊断性操作或治疗倾向于异丙酚（因为依托咪酯用后常见恶心呕吐，呃逆）
5、其它您认为需要提请大家讨论的问题。
临床使用经验，肾上腺皮质功能抑制的主要表现和处理。
1、气管插管全身麻醉，您是否会选择维持用药？为什么？
除非病人有心血管方面的异常，或者低血压休克，一般我还是习惯使用丙泊酚。丙泊酚很好用啊，为什么换掉？
2、您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视，还是如《意见》所说：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
既然依托咪酯对肾上腺皮质功能有抑制，对于严重感染的或长期服用皮质激素的病人还是少于为好，毕竟病人的安全第一。
3、您在临床工作中是否遇到过肾上腺皮质功能抑制？其主要的表现和处理难度如何？
到现在为止，还没有发现此类的病例。
4、《意见》中提到可以用于椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静您是否会选择依托咪酯？为什么？
不会，如果椎管内麻醉、神经阻滞的效果很好，用点咪唑安定就好了，为什么非要用依托咪酯呢？呕吐的发生率又那么高，价位也不便宜，还是给病人省省吧。
用依托咪酯维持全静脉麻醉我只做过一次，维持用法10-20μg/kg/min 芬太尼0.08—0.1μg/kg/min维持，感觉还可以，停药3分钟就醒，清醒程度很好。不过就是药费太高，我们这里异丙酚才30多元一支，依托咪酯48元一支，所以比起用异丙酚就没多少优势，我们基层医院，农业城市，用药前得为老百姓算一笔账，能省就省
1.我们这里气管插管全身麻醉诱导用力月西和依托咪酯，维持间断静注依托咪酯，静滴瑞芬（我们没有靶控泵），一般停药10~15分钟即可完全清醒，很少有恶心呕吐的，病人非常平稳。
2.目前尚未遇到肾上腺皮质功能抑制的病例。
3.椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静我们一般用力月西和芬太尼，不过前两年我们没有丙泊酚的时候也用依托咪酯做无痛人流，效果远不如丙泊酚。
我一般麻醉诱导时用依托咪酯，维持用丙泊酚和瑞芬微量泵。
做无痛人流的话感觉效果不如丙泊酚。
依托咪脂（福尔利）全麻维持在2007年我科集中使用了3个月，累计完成全麻手术近300例，因较丙泊酚对比麻醉期间血压调控不理想、需要辅助异氟烷 吸入控制血压；尤其是麻醉苏醒时间明显长于丙泊酚（长15分钟左右）r术后恶心、呕吐的发生率也明显高于丙泊酚等原因逐渐停用。目前仅用于老年、术前合并心肌缺血或冠心病者等。因传统习惯使用此药全麻时均静注氟美松，加之我科自2002年5月常规麻醉诱导完成后使用抗生素，因而目前尚无术后感染、免疫功能低下影响术后康复的迹象。
低血容量休克的患者我常规用，其他的不用。
1、气管插管全身麻醉，您是否会选择维持用药？为什么？
诱导时常规应用，几年前刚有这药时只应用于心血管不稳定的病人，后来用多了感觉没有什么付作用，在诱导时完全不比异丙酚差。维持基本没用过，还是担心用多了肾上腺皮质功能抑制的问题（没经验）。
2、您觉得依托咪酯可能导致的肾上腺皮质功能抑制是否需要引起大家的足够重视，还是如《意见》所说：诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺素皮质抑制并无临床意义。
是的，早就持这样的观点，现在专家这样说了，应该是更加坚定吧。
3、您在临床工作中是否遇到过肾上腺皮质功能抑制？其主要的表现和处理难度如何？
没有碰到过也没有看到过，主要是长期应用较少，没有什么经验。
4、《意见》中提到可以用于椎管内麻醉、神经阻滞、短小诊断性操作或治疗等，短期镇静您是否会选择依托咪酯？为什么？
住院病人会用，但也用咪唑安定和异丙酚，门诊病人基本用异丙酚，主要还考虑恶心呕吐的问题。
5、其它您认为需要提请大家讨论的问题。
有常期应用经验的战友谈谈自己的经验，比如有无碰到肾上腺皮质功能抑制的病人，碰到时是怎样处理的。
学习中. |
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楼主: jh1y
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发表于 2009-3-22 21:21:20
发表于 2009-8-29 21:01:53
