剖宫产术中并发胎盘卒中的抢救

hisue79

昨天是三八妇女节，在全国人民举杯同贺的时候，我们却连饭也顾不上吃，正忙碌地抢救着一个剖宫产术中大出血的产妇。   产妇术前的情况并不好，孕3产2孕37周LOA临产，阴道少量出血，血色素只有73g/L，怀疑是胎盘早剥，而且距离前次分娩不到一年时间。术前医生建议产妇转上级医院手术，但家属因没钱强烈反对，在做好相关术前准备后，马上为她手术。17：50分开始手术，刚打开腹腔，发现子宫表面散在许多紫蓝色斑点，于17：55分取出一活男婴，四肢肌张力较差。18:30分产妇血压突然持续下降，术野渗血不止；马上为她进行快速输液、扩容、用升压药（多巴胺静滴）、备血（需到市中心血站取血，加上交叉配血时间约要一小时），请上级医生会诊....抢救工作紧张进行着（以上信息来自当时参加手术人员讲述）
19：25分  切下子宫。
19：30分  我接到医院的电话，马上飞奔着赶赴单位。
19：33分  到达手术室，查产妇尚有意识，有肺水肿体征（口腔有白色泡沫样痰逸出），呼吸微弱，立即准备麻醉机及插管用具，BP60～80/25～40mmHg，HR105次/分，已输晶体1000ml，胶体1000ml，5%SB250ml，多巴胺静滴维持，无尿；
19：40分 立即行气管插管，控制呼吸；可目前最需要的仍是血制品！BP60～85/32～40mmHg,HR103~105次/分；停多巴胺，予去甲肾上腺素（10mg+NS250ml）靶泵输注。
19：50分  瞳孔散大，牙关紧闭，意识消失。
20：00分 予静注万可松4mg后行气管插管，控制呼吸。
20：40分  口腔及气管内大量泡沫样痰，予长托宁1mg,雷莫司琼0.3mg iv.中心医院的麻醉医生来了，立即行中心静脉穿刺，穿刺成功后马上快速输血；急查血常规，血色素只有30g/L；
21：45分  在大量输注血制品（RBC、血浆7U、冷沉淀8U）后，血压渐回升，逐渐减少去甲肾用量。BP135～146/50~65mmHg，HR100～105次/分；
22：15分  停升压药，予葡萄糖酸钙10ml、DM20mg、速尿20mg静注；复查血常规，血色素69g/L；
22：50分  产妇仍无尿，眼结膜水肿，予速尿20mg静注；
23：15分  尿量600ml，血压正常，HR85～95次/分；瞳孔仍然散大。
23：40分  速尿20mg，iv。葡萄糖酸钙10ml，iv。查Hb69g/L；
23：50分  有微弱的自主呼吸，尿量共1400ml；
24：15分  转广州市第二人民医院重症监护中心
   术中行子宫次全切除，发现腹膜后血肿，是否有外伤史不明。术中出血（包括腹膜后血肿）约4500ml，共计输液量10000ml（包括血制品），尿量1400ml。
请大家讨论：1、此产妇术中是否诊断为DIC？为何原因导致？
                     2、抢救过程中有哪些处理正确，哪些有误？

[ 本帖最后由 hisue79 于 2009-3-10 20:07 编辑 ]

donggua2214

予去甲肾上腺素靶泵输注。
    立即行中心静脉穿刺，
就是说你的去甲肾上腺素是外周给的？
  请楼主解释!
谢谢！

xmxian

DIC？
没用肝素？

hisue79

原帖由 donggua2214 于 2009-3-9 17:58 发表

                               
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予去甲肾上腺素靶泵输注。
    立即行中心静脉穿刺，
就是说你的去甲肾上腺素是外周给的？
  请楼主解释!
谢谢！

是外周血管给药的，后来上级医院的麻醉医师来后才行CVP穿刺的。

hisue79

没用肝素，当时在场的都是主任级人马，我们没有发言的权力！

蓝色情缘

DIC诊断：（更新于2003年）
　　1、存在引起DIC的基础性疾病
　　2、有下列两项以上者
　　多发性出血倾向；不易解释的休克；多发性微血管栓塞症状和体征；抗凝治疗有效
　　3、实验室3项以上异常
　　1）血小板明显减少或呈进行性减少
　　2）纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降
　　3）3P实验阳性或血清FDP大于20mg/L
　　4）凝血酶原时间比正常对照延长3s以上或呈动态性变化；
　　5）纤溶酶原含量及活性降低
　　6）AT-Ⅲ含量及活性降低
为什么'DIC"呢？？？
“突然，在胎儿取出后产妇血压突然持续下降，术野渗血不止”羊水栓塞？要是能在肺动脉或下腔静脉中取血检查羊水成分就好了！
出现不良情况至插管最少也有40分钟了吧？应该时刻准备着插管，处理上有点不算及时...
对于血容量不足病人，除了扩容外多巴胺和去甲肾应该是很理想的组合，我觉得没必要停多巴胺，倒是随血压升高逐渐减去甲肾的量为宜。

hisue79

今天查阅了相关资料，觉得此病人应该是“胎盘子宫卒中”引起的产后大出血。因术中手术医生处理不及时和血容量不足导致病人更严重的后果，应引以为诫呀～
   子宫胎盘卒中(Uteroplacental apoplexy)，又称库弗莱尔子宫(Couvelaire uterus)．即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中．子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。（以上文字来自百度）

[ 本帖最后由 hisue79 于 2009-3-10 20:38 编辑 ]

hisue79

告诉大家一个好消息，这个产妇活过来了，已经清醒，没事啦！:lol