我的产科全麻用药两方案

织雨儿 · 发表于 2013-9-20 09:28:24

我觉得全麻的产科用药没有一个统一的标准
只要产妇和孩子没事，怎么用药都无所谓
只要有一方有事，怎么用药都是错
我一般是丙泊酚加氯.胺.酮，孩子出来以后给肌松镇痛的插管

dengyuan1999 · 发表于 2013-9-20 12:27:44

关键是，诱导后、插管前，取小孩时可能按压腹部，如果此时呕吐误吸，咋办？？有木有好的解决方案啊

跳舞的鼠标 · 发表于 2013-9-20 17:47:45

我个人认为氯.胺.酮会增加胃内压,插管更安全

cdb708877 · 发表于 2013-9-20 20:39:59

回复 1# zhanghui224

谢谢分享。

zhanghui224 · 发表于 2013-9-21 21:22:10

回复 51# 跳舞的鼠标

想得多想得全面一点固然是好事，但有时候会给你增加许多无形的压力，氯.胺.酮是有三高，但现在临床只有该药可单独用于手术麻醉，且对母婴影响较小。该药不能单独用于气管插管，即使复合丙泊酚麻醉深度也达不到。你在手术开始就行气管插管，必然要复合其它镇痛药，肌松药，现在常用的是a片类镇痛药，该类药物全都要通过胎盘屏障，几乎全都会给新生儿呼吸循环造成抑制，早产儿特别明显。你这一插管，你和产妇都安全了，胎儿就危险了。你再阿普佳评分低几个数。利弊全都出来了。肌松药书上说不通过胎盘屏障，实际病例中用和不用去别很大，我不敢挑战权威，我持保留意见，另外前面我回答了其他麻友提的有关有害怕呕吐，误吸的疑问，你可翻阅一下，那是我的一点想法。希望能给大家一点提示。

zhanghui224 · 发表于 2013-9-21 21:25:37

回复 50# dengyuan1999

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产科一般以急诊居多，呕吐确实值得高度重视，一般我要结合产妇当时情况，
1产科医生在收到患者就要考虑这个因素，不是危及母婴安全的特别急诊一般要求产妇禁食。
2当确实是危及母婴安全的急诊，你不可能一来就上全麻，绝大多数患者都可以通过椎管内麻醉解决。
3当有椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉失败，你才考虑全麻，这是处置逻辑。
4恰巧所有的事都让你遇上了，在母婴安全都受到威胁了，你仅仅是为了害怕发生呕吐误吸而放弃救治，在必然或偶然事件之间，我相信患者，家属及医生会选择必然!
5我科在推药到小孩取出这个时间不超过5分钟，如果在这5分钟发生了呕吐，说实话这种情况发生率较低，你唯一能做的积极处理!做好术前准备!

缠中说禅 · 发表于 2013-9-25 17:27:50

我也一直这么干的，新手需要有经验的老师带一下，其实很简单的，有一次，有一个病人术后回病房后也没说疼，给我的感觉比椎管内麻醉的病人还舒服，真奇怪。

易元 · 发表于 2013-10-22 09:50:27

个人觉得“剖腹产手术”最好选择硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉，在不得已的情况下可以选择全麻。

timrobbins71 · 发表于 2013-10-29 14:00:23

关于产科全麻其实早就有指南或者规范的内容，我不理解为什么大家不看看书或者文献，结合哈佛大学麻省总医院麻醉手册和米勒麻醉学的内容，产科全麻的规范应该如下：
产科全麻诱导药物：
常规：丙泊酚+琥珀胆碱；
低血容量时：丙泊酚减量，或者采用氯.胺.酮或依托咪酯+琥珀胆碱；
如琥珀胆碱禁忌，也可选择非去极化肌松药，罗库溴铵因起效迅速，可优先考虑；
阿片类镇痛药在胎儿娩出前不建议使用，以免造成新生儿呼吸抑制，但重度妊高症、子痫前期或合并心脏病的产妇全麻诱导时应考虑使用，瑞芬太尼代谢迅速，是目前对新生儿影响最小的阿片类药物，可以优先考虑，一旦使用了阿片类药物，应做好新生儿复苏的准备；
产科全麻应按饱胃处理，采用快速顺序诱导（RSI），经典的RSI包括4个要点：（1）充分的预氧合（2）按顺序快速注射全麻诱导药物，等待约1min肌松起效后气管插管（3）整个诱导过程不进行正压通气（4）Sellik手法的环状软骨压迫，直至插管成功，气管导管套囊充气。
由于产妇呼吸道粘膜水肿，建议采用较常规小一号的气管导管；
应常规监测PetCO2 ，避免在胎儿娩出前过度通气对子宫胎盘血流造成不利影响；
插管后采用吸入维持麻醉，在胎儿娩出后，增加阿片类药物剂量，降低吸入麻醉浓度，也可以改为静脉麻醉药维持，以避免抑制子宫收缩，增加出血

timrobbins71 · 发表于 2013-10-29 14:08:39

产科全麻的适应症
1、所有产科认为需要争分夺秒进行手术的情况。濒死的胎窘，可以局麻开始手术，麻醉医生应尽快做好全麻准备，尽早实施全麻；
2、活动性大出血、低血容量休克、产妇血流动力学不稳定；
3、椎管内麻醉绝对禁忌症：凝血障碍（包括血小板< 50×10⁹/L尚未有明显凝血病体征）、败血症、昏迷、产妇拒绝；
4、椎管内麻醉相对禁忌症：既往存在的神经系统疾病（如脊髓灰质炎）、腰椎手术史、严重心脏疾病、血小板50 ~75×10⁹ /L尚未有明显凝血病体征等。相对禁忌症产妇的麻醉选择依产妇的病情及麻醉医生的经验而定。

timrobbins71 · 发表于 2013-10-29 14:14:57

按照这样的规范，几年下来我们已经做了几百例产科全麻，没有发生什么有争议的问题。指南或者规范都是在大量询证医学证据的前提下形成的，比单个人的什么经验靠谱不知多少倍，大家还是多花点时间看看书吧

timrobbins71 · 发表于 2013-10-29 14:28:00

本帖最后由 timrobbins71 于 2013-10-29 14:29 编辑

补充一点，关于环状软骨压迫（CP）现在存在很多争议，有不少人主张实施RSI时应该废弃CP，反对的意见包括：即使正确实施，CP也不能完全避免反流误吸；意识消失前实施过早或压力过大可能会导致患者恶心、呕吐，呕吐时如继续按压会导致食道破裂；CP妨碍喉镜暴露，影响气管插管速度；CP可能造成通气困难；影响喉罩的置入。
但支持CP的学者认为，CP尽管不能消除、但可以有效降低误吸风险，存在的问题不是CP本身、而是不正确的实施造成的，包括压迫的力量不正确、压迫的时机或压迫的部位不正确。
2010年北欧麻醉学会围绕这个问题制定了指南：
尽管CP仍是操作标准，但它存在很多问题，使用时要意识到它潜在的风险，CP的应用不是一个硬性的规定，而应该基于个人的判断，如果必须进行面罩通气，则推荐应用CP。出现以下情况时应释放CP的压力：CP造成通气困难、CP限制了置入喉镜时声门的暴露、插管失败，准备置入LMA 。

timrobbins71 · 发表于 2013-10-29 14:36:09

局麻下进行剖宫产其实是麻醉医生无能的表现

tiepeng000 · 发表于 2013-11-15 22:15:04

丙泊酚（静安）+琥珀胆碱+瑞芬，效果不错，在5—10分钟取出新生儿几乎无呼吸抑制和肌力减退，超过10分钟的面罩手控几下呼吸和肌力就会恢复，剖宫产全麻我还是比较主张，小剂量，短效用药

cmf73b · 发表于 2013-11-29 09:54:04

我觉得要控制气道，喉罩吧

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