一例急诊神外的麻醉与处理

可以被忘记

患者男，30岁，因车祸伤，颅内出血行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。患者于13：00入室，成浅昏迷，双侧瞳孔等大，体重约70kg，入室生命体征BP:110/65，心率125，spo2吸氧状态下100，签字，询问家属有无饱胃，于13:20开始全麻快诱导：咪达唑仑5mg，舒芬25ug，依托咪酯8mg，罗库50mg，心率突然增加到190-200，血压未明显变化，插管，动静脉穿刺，测压，艾司洛尔20mg间断推注，查动脉血气血色素13.5g/l，ph电解质正常，手术与14:00开始，术中生命体征平稳，血压在130/80左右，心率120左右，术中维持用药丙泊酚4mg/kg.h-1，雷米芬太尼0.1ug/kg.min-1，sevo2-3%。肌松用顺阿8mg/h泵注，大约16:00左右，即手术开始2个小时左右，发现外科医生让未能找到出血部位，并诉颅内压高，渗血明显，查血气，血色素8.7g/l，HTC21%，遂拿了2u红细胞，2u血浆，输甘露醇250mg，此时液体输了约3000ml，中心静脉压一直在6-7左右，较术前无明显变化，输完血再查，血色素反而降为7.1g/l，手术医生还是没能止血，再喊2u红细胞，2u血浆，此时生命体征尚能保持平稳，手术约进行到3个半小时，血压开始下降，心率上升，这时外科医生终于想起喊二线来看，查血气，血色素5.1g/l。HTC27%，立即拿血8u，加压输，血压此时调到70/40，心率在180以上。停掉所有麻醉药，只泵注肌松。去养肾上腺素50ug推注，无反应，加到计量，最后到以50ug/kg.h-1泵注，血压仍只维持到70/40（无创血压一直在90/40左右，穿的足背动脉，平稳的时候有创一直比无创还高20左右），多巴胺标配25ug/kg.h-1，去甲肾上腺素20ug/kg.h-1，血压还是提不到80，心率方面，艾司洛尔，美托洛尔，西地兰都用了，心率最多降到160左右，速尿总共用了40mg（血压下降时用了20mg），尿量总共2500ml，血压下降之后仍有400左右的尿，术中总共输了3500ml左右液体（胶体2000ml，NS1500ML），甘露醇250ml降颅内压，NaGCO3约100ml。红细胞15u，血浆400ml。最终外科那边的二线看了下，迅速关颅，结束手术。出室时，心率165次/分，血压72/40，查血气ph7.44在正常范围内，PCO238，BE-6.1，血色素竟有9.6g/l，HTC32%,稍低。
   病例大概就是这样，说的不完整的随时补充，想请各位高手老师帮我讨论下：1诱导期间出现的心率突增是什么原因引起的，有什么方法避免。
                                                                       2术中低血压的原因，以及对各种升压药都不敏感的原因。
                                                                       3在这台手术的麻醉管理上我还存着那些不足。
这是我第一次单独值班遇到的第一台手术，希望大家不吝赐教，谢谢

qinmuwei

CT提示颅内出血量是多少，中线有偏移吗？

惊风

诱导时候病人有无类似打嗝动作？插管时是否发现有胃液或者食物反流进入气管？

daived020508

还好你们医院的血液供应比较及时，要是从血站送血来，我想病人凶多吉少。

江南一麻

容量感觉还是不够

素素拉

很值得讨论的病历

Naci...

输血不及时，查血气不及时
术中没有认真观察出血量，没有很好估计出血量