2013麻醉新进展：超声引导下血管穿刺国际循证建议解读

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胡宝吉  薄禄龙  李金宝  邓小明

上海长海医院麻醉科

血管穿刺置管是一项临床基本技能，操作的成功率取决于患者解剖结构、合并症及操作者水平等。随着可视化技术的发展，特别是超声技术在临床麻醉、重症医学中的使用，超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多,超声被誉为现代医生的“第三只眼睛”。为进一步规范该技术应用，2012年， Intensive Care Medicine杂志发表了《超声引导下血管穿刺的国际循证建议》，对发表于1985年至2010年间检索到的229篇英文文献，通过循证医学方法予以评价，根据研究设计、结果一致性及证据直接性，进一步规范超声引导下血管穿刺。

《超声引导下血管穿刺国际循证建议》的制定专家组由17位成员组成，专家组在荷兰阿姆斯特丹（世界血管穿刺大会 2010年6月15日）和罗马（WINFOCUS国际大会暨GAVeCeLT会议 2010年10月8日）讨论并制定该建议。专家在每次会议前先起草规范，作为随后讨论的和评估的基础。每一项建议的制定均由专家按照证据等级进行投票确定。本文对该指南予以解读。

一、超声引导下血管穿刺的规范定义

超声引导置管（Ultrasound-guided cannulation）被定义为在针穿刺皮肤之前用超声扫描来确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺过程。超声协助置管（Ultrasound-assisted cannulation）是指，在没有超声即时引导的情况下，用针穿刺之前，用超声扫描来确定目标血管的存在及其位置。超声血管内定位（Ultrasound verification of intravascular placement）这是用超声成像描述来确定导引钢丝和导管在目标血管内的正确位置。我们也可以理解为，超声能够检测到导引钢丝和/或导管的错误位置。

超声引导中心静脉置管（Ultrasound-guided central venous cannulation）期望中心静脉导管头端位于上腔静脉的下部或上腔静脉与心房交界处。对于某一个特定的患者用超声引导的中心静脉置管，没有特定的推荐其具体的位置。常用静脉置管通路有颈内静脉，腋静脉，头臂干，锁骨下静脉和股静脉。外周上肢血管如贵要静脉、头静脉、肱静脉也会被用到。动脉易于用超声检测在于其搏动和低压缩性。超声辅助动脉置管（Ultrasound-guided arterial acess）被定义为通过超声动脉成像来确定其位置与通畅性，然后在无即时针引导下进行动脉置管。

血管穿刺并发症（Complications of vascular access）是指血管置管主要并发症包括误入动脉或静脉穿刺，出血，气胸，气道压迫和神经损伤。这些并发症可在超声引导下得到显著降低。穿刺针定位（Needle orientation）包括穿刺针平面内定位和穿刺针平面外定位，其中穿刺针平面内的定位是指在超声扫描范围的平面内拥有穿刺的完整路径。穿刺针的平面外定位是指穿刺针仅仅一部分在超声成像的范围内可见，其它部分均在平面之外。

超声血管成像（Ultrasound vascular imaging）包括横向血管成像和纵向血管成像，横向血管成像就是用超声扫描血管的短轴。纵向血管成像就是用超声扫描血管的长轴。超声评估血管（Ultrasound assessment of vessels）是指用超声评估目标血管即超声扫描所有临床相关血管穿刺点以在置管前确定最佳的位置。这种对目标血管的临床处理还可以评估血管的大小，深度，通畅性，气道塌陷与否和邻近重要结构。

二、超声设备的推荐建议

超声血管成像的临床优势在于，它能在穿刺前显示拟穿刺血管及周围结构。有证据显示，新型超声技术、方法和穿刺针，可降低血管穿刺的并发症。超声成像能确认中心静脉导管尖端的正确位置。尽管多数研究集中于颈内静脉置管，新近研究提示超声成像亦有助于提高股静脉和锁骨下静脉置管的安全性和有效性，降低主要并发症。超声设备的推荐建议参见表1。

需要切记的是，超声探头和血管之间的空间位置关系，可以定义横向或纵向血管成像。在超声影像下，穿刺针成像被认为是穿刺针长轴与超声波束平面的位置关系，而确定为平面内和平面外。因此，超声引导下血管穿刺会存在下述可能：平面内穿刺针与血管垂直或平行、平面外穿刺针与血管垂直或平行。

当血管位于横轴时，穿刺必然位于平面外。同理，穿刺平面内的血管时通常见到的是血管的长轴。经验丰富的操作者可能会联合应用这些技术，把穿刺针保留在平面内而调节血管成像倾斜的角度，来寻求一种非常具有挑战性而又最优化的穿刺路径。尽管有些操作者应用平面外横向成像，但是这不可能每次都正确，因为在横轴的平面内进行穿刺，颈内静脉有可能会被刺破。

静脉穿刺以往多采用体表标志定位技术，使用超声成像时可能并不需要单独进行解剖标志定位。在影像学上，骨骼、肌腱为高回声结构，呈现为“亮”图像，脂肪、血管为低回声结构，表现为“暗”图像，参见图1、2。此外，超声引导下穿刺还可以提高经上肢外周静脉中心置管（PICC）成功率（图3）。

高频探头适用于表浅血管，因其具有更高的图像分辨率，可分辨清楚相邻的神经和小动脉分支。高频探头也是新生儿和幼儿中心静脉置管的较理想选择。低频探头主要用于包括肥胖患者在内的较深目标血管的成像。此外，多普勒成像作为高级的超声技术，并不能显著提高血管穿刺的成功率。

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三、超声引导下血管穿刺在新生儿和儿童中的应用

在儿科应用超声引导下血管穿刺的临床经验晚于成人。超声引导下静脉穿刺，可降低穿刺失败率（总次数和首次尝试），提高穿刺速度和减少操作相关并发症。然而，对于新生儿和儿童行超声引导下血管穿刺相对于成年人，需要更多的训练时间和经验积累。新生儿及儿童超声引导下血管穿刺的推荐建议参见表2。

新生儿颈内静脉穿刺具有挑战性，截至目前尚无大样本研究证实超声引导下穿刺的优越性。因此，该指南未对新生儿颈内静脉穿刺的超声引导给予推荐建议，但专家组认为在常规和困难情况下利用超声引导穿刺是有益的。新生儿及儿童行中心静脉置管是一项精细又存在潜在风险的过程。建议在操作后迅速使用超声设备探测可能危及生命的潜在并发症。

大多数情况下，超声可对锁骨下静脉直至头臂静脉成像。纵向观察上述血管，需要清晰观察到穿刺针尖和针身。超声引导下锁骨下静脉穿刺，必须对血管和锁骨建立更长的视角，操作者需要处理锁骨声影。在短距离盲穿过程中，必须要严格对齐针身与针尖。在小儿和新生儿中，尤其要注意观察臂丛并对其保护。新生儿股静脉较难使用超声探测。相较于颈部组织，腹股沟区域的回声要弱很多。行股静脉穿刺时，需在股动脉水平接近腹股沟韧带的区域进针。不过，按压下腹部有利于股静脉穿刺。若血管仍未见充盈，应怀疑髂静脉血栓形成可能。

新生儿和儿童常需要外周静脉置管。当表浅静脉难以寻及，穿刺或预计穿刺困难时，就应考虑使用超声引导下非表浅血管的穿刺置管。用超声探测表浅血管时，可能因探头压迫血管而使成像困难。此外，超声引导下经外周静脉行中心静脉置管，要求手臂血管直径至少3mm。新生儿和儿童外周动脉细薄，推荐对此类患者常规使用超声引导下动脉置管。

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本文摘录自邓小明等主编的《麻醉学新进展(2013)》，由长海医院麻醉科授权分享，欢迎大家讨论交流。更多相关内容请关注《麻醉学新进展(2013)》

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一个人的流浪

感谢分享！要是有全书的电子版就更好了！

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他们都是我进修是的老师，此项操作我也正在学习中。

清晨阳光

:) 回复 1# 论坛助手
太棒了，谢谢！