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[医学指南] 最新发布！2016拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克处理国际指南

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发表于 2017-4-24 18:07:33 | 只看该作者回帖奖励

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2017-4-24 18:07 上传

美国危重病医学年会在2016年年会发布了脓毒症3.0版定义和诊断标准，在2017年1月年会期间，则发布了《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》，《Critical Care Medicine 》和《Intensive Care Medicine 》在2017年1月联合在线刊登了此指南。本篇仅取其精华部分并翻译，但强烈推荐上官网免费下载原文阅读。
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.

A：早期复苏

1. 脓毒症和脓毒性休克都是医学急症，我们推荐即刻进行治疗和复苏（BPS：best practice statement）。2. 我们推荐对脓毒症导致的低灌注患者进行复苏，在最初3小时内至少静脉输注30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。3. 我们推荐初始液体复苏后，需重复评估血流动力学指标以指导后续液体输注。备注：重复评估必须包括全面的临床检查和评估可利用的生理指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量等）以及其他无创或有创的监测。4. 我们推荐对临床检查不能明确诊断的患者，应进一步采用血流动力学监测（如心功能评估）来决定休克类型（BPS）。5. 我们建议在可能的情况下，与静态指标相比较，应使用动态指标用于预测容量反应性（弱推荐，低证据质量）。6. 我们推荐对于需要应用血管活性药物治疗的脓毒性休克患者，初始平均动脉压目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7. 我们建议对于作为低灌注指标的乳酸水平升高患者，复苏目标是乳酸水平恢复正常（弱推荐，低证据质量）。

B：脓毒症的筛查及质量改进

1. 我们推荐医院及医疗系统对急危重症患者的疗效有改善的计划，包括对重症、高危患者脓毒症的筛查（BPS）。

C：诊断

1. 我们推荐对可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，在开始对患者抗菌素治疗前要有合适的常规进行微生物培养（包括血培养），随后立即开始抗菌素治疗。（BPS）。备注：合适的常规的微生物标本包括至少2份血培养（需氧及厌氧）标本。

D：抗微生物治疗

1. 我们推荐对脓毒症或脓毒性休克患者在确认后，应尽早在1小时内开始静脉抗菌素治疗（强推荐，中等证据质量）。2.我们推荐使用一种或多种经验性的广谱抗菌素治疗脓毒症或脓毒性休克，以覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或可能的真菌或病毒）（强推荐，中等证据质量）。3. 我们推荐一旦病原学明确、药敏结果明确和/或临床症状体征明显改善，应缩小经验性抗菌素治疗（BPS）。4. 我们推荐对非感染原因（如重症胰腺炎、烧伤）造成的严重炎症状态的患者，不持续全身使用抗生素预防（BPS）。5.我们推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗菌素剂量的优化应基于已被认可的药代动力学/药效学原则及具体药物的特性（BPS）。6. 我们建议初期脓毒性休克的经验性联合治疗（使用至少两种不同类型的抗菌素）应针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。备注：读者应知道经验性，有针对性的/明确的、广谱、联合和多种药物治疗的定义。7. 我们建议联合治疗不应常规用于大多数其它严重感染的持续治疗（包括菌血症和无休克脓毒症）（弱推荐，低证据质量）。
备注：这并不排除使用多种药物治疗以扩大抗菌活性。8. 我们推荐对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症患者，不常规联合用药治疗（强推荐，中等证据质量）。
备注：这并不排除使用多种药物治疗以扩大抗菌活性。9.我们推荐如果联合治疗在初期用于脓毒性休克，在临床改善和/或有感染解除证据时，降级并停止联合治疗。这适用于有针对性的（培养阳性的感染）和经验性（培养阴性的感染）联合治疗（BPS）。10. 我们建议对于大多数与脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染，抗菌素7~10天的疗程是足够的（弱推荐，低证据质量）。11. 我们建议对临床疗效慢、无法引流的感染灶、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染，或含粒细胞减少的免疫缺陷患者，更长的疗程是恰当的（弱推荐，低证据质量）。12.我们建议对于一些患者，尤其那些腹腔内感染的感染灶得到有效控制后临床症状迅速改善的、泌尿系脓毒症和简单型肾盂肾炎，缩短疗程是恰当的（弱推荐，低证据质量）。13. 我们推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估抗菌素是否降级（BPS）。14. 我们建议监测脓毒症患者的降钙素原水平，有助于支持缩短抗菌素治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。15. 我们建议降钙素原水平有助于支持初始疑似脓毒症但随后仅有限的临床感染证据，停止经验性抗菌药物治疗（弱推荐，低证据质量）。

E：感染源控制

1. 我们推荐对于脓毒症性休克患者，要尽快明确或除外需要紧急处理的特定解剖部位的感染源，确诊后一旦医疗资源可用应立即实施感染源的控制（BPS）。2. 我们推荐在新的血管通路建立后，立即移除可能引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物（BPS）。

F：液体治疗

1. 我们推荐在持续输液改善血流动力学过程中进行补液试验（BPS）。2. 我们推荐晶体液可以用于脓毒症或脓毒性休克患者的初始液体复苏和进一步容量置换（强推荐，中等质量证据）。3. 我们推荐使用平衡晶体液或生理盐水用于脓毒症或脓毒性休克患者的液体复苏（弱推荐，低质量证据）。4. 当脓毒症或脓毒性休克的患者需要输注大量晶体液时，我们推荐白蛋白联合晶体液用于初始的液体复苏和后续的容量替代（弱推荐，低质量证据）。5. 我们不推荐使用羟乙基淀粉作为脓毒症或脓毒性休克患者的容量替代药物（强推荐，高质量证据）。6. 与明胶相比，我们推荐晶体液用于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏（弱推荐，低质量证据）

G：血管活性药物

1. 我们推荐去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐，中等质量证据）。2. 我们推荐血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等质量证据）或肾上腺素（弱推荐，低质量证据）联合去甲肾上腺素用于提升平均动脉压至目标值，或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等质量证据）以减少去甲肾上腺素的剂量。3. 我们建议仅在特定患者（如心动过速风险低且伴有绝对或相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为替代去甲肾上腺素的血管活性药物（弱推荐，低质量证据）。4. 我们不推荐使用小剂量多巴胺作为肾保护药物（强推荐，高质量证据）。5. 我们推荐在给予足量液体负荷并使用升压药物后仍然存在持续性低灌注的患者中使用多巴酚丁胺（弱推荐，低质量证据）。
备注：血管活性药物剂量在开始使用后应滴定到能反映灌注的量，如果出现低血压恶化或心律失常则应减少或停止药物的剂量。6.我们建议对于所有使用升压药者有条件时，应尽快置入动脉导管进行连续血压监测（弱推荐，极低质量证据）。

H：皮质激素

1. 我们不建议在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松。如果上述无法使血流动力学稳定，我们建议每日静脉使用氢化可的松200mg（弱推荐，低质量证据）。

I：血液制品

1. 我们推荐成人仅在血红蛋白浓度<7.0g/dL 时才输注红细胞，但需要除外特殊情况，如心肌缺血、严重低氧或急性出血等（强推荐，高质量证据）。2. 我们不推荐使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关贫血（强推荐，中等质量证据）。3. 如果没有活动性出血和计划行有创操作时，我们不建议输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低质量证据）。4.对于血小板<10,000/mm3 (10×109/L)且没有明显活动性出血或血小板< 20,000/mm3 (20×109/L)且有高度出血风险的患者，我们推荐预防性输注血小板；对于有活动性出血、手术或有创操作的患者，可将血小板提升至(≥ 50,000/mm3 [50×109/L])（弱推荐，极低质量证据）。

J：免疫球蛋白

1.在脓毒症及脓毒性休克的患者中，我们不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）

K：血液净化

1.血液净化技术的使用，我们无相关推荐。

L：抗凝

1. 对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。2. 脓毒症或者脓毒性休克患者中，对于血栓调节蛋白或者肝素的使用，我们无相关推荐。

M：机械通气

1. 对成人脓毒症引起的ARDS患者，我们推荐使用目标潮气量6ml/Kg理想体重（强推荐，高证据质量），而非12ml/Kg。2.对脓毒症诱发的成人严重ARDS患者，我们推荐平台压上限为30cmH2O。3. 对脓毒症诱发的成人中重度ARDS患者，与低PEEP相比，我们建议使用高PEEP（弱推荐，中等证据质量）。4. 对脓毒症诱发的成人严重ARDS患者中，建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。5.对脓毒症诱导的成人严重ARDS患者，若PaO2/FiO2＜150，我们推荐使用俯卧位（强推荐，中等证据质量）。6. 对脓毒症诱发的成人ARDS患者，不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。7. 对脓毒症相关ARDS，关于无创通气无相关推荐。8. 对脓毒症诱发的成人ARDS患者，如果PaO2/FiO2＜150，建议使用神经肌肉阻滞剂的时间≤48h（弱推荐，中等证据质量）。9. 对脓毒症诱发的成人ARDS患者，若无组织低灌注证据，推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。10. 对脓毒症诱发的成人ARDS患者，若无支气管痉挛，我们不推荐使用β2 受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。11. 对脓毒症诱发的成人ARDS患者中，不推荐常规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）。12.对脓毒症诱发的成人呼吸衰竭而无ARDS的患者，与高潮气量相比，我们建议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。13. 对机械通气的脓毒症患者，床头应抬高30-45度以减少反流误吸，并预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生（强推荐，低证据质量）。14. 对机械通气的脓毒症患者，在计划脱机前，我们推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。15.对脓毒症诱发的呼吸衰竭患者，在患者可耐受脱机的情况下，我们推荐使用脱机方案指导脱机（强推荐，中等证据质量）。

N：镇静与镇痛

1. 我们推荐，对于机械通气的脓毒症患者，持续性或者间断性镇静应尽量最小化，达到特定的滴定目标（BPS）。

O：血糖控制

1. 对于ICU脓毒症患者，我们推荐采用基于标准流程的血糖管理策略，在连续两次血糖> 180 mg/dL（10mmol/L）时，启动胰岛素治疗。该策略的目标是血糖上限≤180mg/dL（10mmol/L），而不是≤ 110 mg/dL（6.1mmol/L）（强推荐，高证据质量）。2. 对于进行胰岛素输注治疗的患者，我们推荐每1~2h对血糖进行监测，直至血糖水平及胰岛素输注率稳定，然后改每4h血糖监测（BPS）。3. 我们推荐，谨慎解读获得的毛细血管血糖值，因为这种测量可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖值（BPS）。4. 如果患者有动脉置管，我们建议采集动脉血，而不是用血糖仪采集毛细血管血（弱推荐，低证据质量）。

P：肾脏替代治疗

1. 对于脓毒症伴有急性肾损的患者，我们建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等证据质量）。

2. 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，我们建议采用连续肾脏替代治疗（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推荐，极低证据质量）。3. 在脓毒症伴急性肾损害的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，我们不建议使用肾脏替代治疗RRT（弱推荐，低证据质量）。

Q：碳酸盐治疗

1. 对于低灌注所致的pH≥7.15的乳酸血症患者，我们不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管活性药物的用量（弱推荐，中等证据质量）。

R：静脉血栓栓塞的预防

1. 我们建议无禁忌症的情况下，对静脉血栓栓塞（VTE）进行药物预防（普通肝素[UFH]或低分子量肝素[LMWH]）（强推荐，中等证据质量）。2.在没有使用LMWH的禁忌症的情况下，我们推荐LMWH用于VTE预防，而不是UFH（强推荐，中等证据质量）。3.我们建议可能的情况下，联合药物和物理方法预防VTE（弱推荐，低证据质量）。4. 当药物性预防VTE存在禁忌时，我们建议进行物理性VTE预防（弱推荐，低证据质量）。

S：应激性溃疡的预防

1.我们建议对有消化道出血危险因素的脓毒症或脓毒性休克患者进行应激性溃疡预防（强推荐，证据质量低）。2. 当有指征预防应激性溃疡时，我们建议使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（弱推荐，低质量的证据）。3. 我们建议在没有消化道出血危险因素的患者不进行应激性溃疡的预防。

T：营养

1. 在脓毒症或脓毒性休克的危重患者中，对于可以肠内喂养的患者，我们建议不要单独给予早期肠外营养，或者肠外营养与肠内营养联合给予（但是要启动早期肠内营养）（强推荐，中等证据质量）。2.我们不建议在最初7天内，早期肠内营养不可行的脓毒症或脓毒性休克的危重患者中，单独或与肠内营养联合使用肠外营养（而应早期启动静脉输注葡萄糖，当可耐受时再行肠内营养）（强推荐，中等证据质量）。3. 我们建议可以肠内营养的脓毒症或脓毒性休克危重病人，应早期启动肠内营养，而不是完全禁食或仅静脉输注葡萄糖（弱推荐，低质量的证据）。4.我们建议脓毒症或败血性休克的危重病人行早期低热量或全热量的肠内营养；如果治疗初始就已启动了低热量喂养，则应根据患者耐受性推进肠内营养（弱推荐，中等证据质量）。5.我们不推荐使用ω-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重病人的免疫补充剂（强推荐，证据质量低）。6. 我们不建议常规监测脓毒症或脓毒性休克危重病人的胃残留量（弱推荐，证据质量低）。然而，我们建议监测不能耐受喂养的患者或被认为具有高吸入危险的患者的胃残留（弱推荐，非常低的证据质量）。备注：本建议指的是脓毒症或脓毒性休克的非手术危重患者。7. 我们建议在脓毒症或脓毒性休克的危重患者和不耐受喂养的患者中使用促胃肠动力药（弱推荐，证据质量低）。8. 我们建议在脓毒症或脓毒性休克、不耐受喂养的危重病人中，或被认为具有高度误吸风险的患者中，放置幽门后饲养管（推荐力弱，证据质量低）。9. 我们不推荐静脉注射硒治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。10. 我们不建议要使用精氨酸治疗脓毒症和脓毒性休克（弱推荐，证据质量低）。11. 我们不推荐使用谷氨酰胺治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。12.对于使用肉毒碱治疗脓毒症和脓毒性休克，我们无相关推荐意见。

U：设定护理目标

1. 我们推荐与患者和家庭讨论护理的目标和预后。2. 我们推荐将护理目标纳入治疗和临终护理规划，恰当的使用姑息治疗原则（强推荐，中等证据质量）。3. 我们建议尽可能早给出护理目标，不应迟于ICU入院后72小时（弱推荐，证据质量低）。

原文地址：

http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx#P1098