于晖：术中TEE监测记录单的基本内容

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( 北京医院手术麻醉科于晖医生分享)术中TEE监测记录单对于麻醉医生来说意义重大。监测记录中记载的基础、核心的测量和诊断，可以帮助麻醉医生提高监测质量、比较同一地点或者不同地点患者的一系列超声结果、加速发展格式化报告软件提高交流、进行多中心研究和消耗-收益分析并实行记账和收集科研数据[1-3]。书写TEE监测记录单也是TEE培训一项重要的组成部分，用以评估受训者发现和解释TEE图像的能力，也用来证明受训经历，目前欧洲和北美国家TEE资格认证均需要达到一定数量[4]。尤其在制定围术期临床治疗决策时，结合术中TEE监测和患者血流动力学变化的分析结果可能会改变外科治疗计划[5,6]。一旦计划改变，TEE的数据以及结论应在术中TEE监测记录单中详细记录并永久保存，手术计划的实际改变也应记录在手术记录里。建议每次围术期TEE监测都应该有书面记录。

心血管麻醉学会(SCA)和美国超声学会(ASE)工作小组建议术中TEE监测记录单包括下面6个部分：1人口统计学和其他个人信息;2超声以及多普勒测量; 3手术操作后研究; 4评价;5总结; 6并发症。

1人口统计学和其他个人信息

超声心动图报告可包括下面的人口学以及其他个人信息：

患者的姓名和/或其他个人的特征、年龄、性别、适应症、会诊医生信息。其他可能有些帮助的信息包括：机器特点（例如机器名称、光盘或者磁带记录，等等）、研究的日期和时间、地点、气管插管、镇静状态、探头型号、图像形式等。其中，患者姓名、出生时间、住院号（ID）是必须的。

2超声以及多普勒测量

强烈建议详细的成人围术期超声心动图检查包括所有心脏室壁、瓣膜、胸部主动脉的评估，按照腔、壁、瓣、流、功的顺序记载。这些评估必须包括异常以及严重异常部分的评估。报告中这一数据区域意味着总结和整合了很多测量方法和结果。例如，二尖瓣反流严重程度的评级可以基于彩色多普勒、肺静脉、血流汇集法（PISA）的测量。同样，瓣膜区域整体评估可能根据压力半衰期测量和/或基于PISA的测量。

血流动力学情况

TEE检查很多结果都与患者当时的血流动力学状态有关。深镇静、全麻、仰卧位都可能影响前负荷、后负荷和心肌收缩力。瓣膜返流患者麻醉后仰卧位比清醒时可能返流量更少。左室功能的评估可能同样也会受影响。强烈建议术前最初评估和手术修补后要记录患者血压。评估二尖瓣手术患者以及改变手术计划时这点非常重要。

二维TEE

美国和欧洲学者都建议量化室壁，他们认为经胸和经食道所测得的腔室直径和容量正常值范围应该一致，特别是当TEE图像测量心脏结构时使用的轴是TTE命名的方法[7]。但是必须认识到，和清醒状态相比，麻醉和间断正压通气本身会影响TEE正常的腔室直径。

综上所述，围术期TEE报道会存在争议。TEE和TTE在测量结果上会有不同，尤其在测量左房直径和左室流出道直径时。建议当测量左房直径时应该注明所使用的平面。

TEE多普勒测量

多普勒技术可以准确计算血流流速，关键在于超声声束接近并且平行于血流方向，夹角不应大于20o，否则结论会比实际值高6%。

清醒和麻醉状态下患者正常值应该有所不同，但是目前无法解释为什么TEE多普勒流速会比TTE测量的准确度低。80%以上的患者会得到满意的数据。如果夹角过大，报告中应该备注。

心脏腔室

房

应报告左右房直径。

应发现和报告自发性收缩、肿物、血栓以及所使用的医疗仪器。房颤患者应打出左心耳图，报告是否有附壁血栓。应报告肺静脉、上下腔静脉情况。

房间隔

房间隔应被简单地报道为正常、没有形态学异常以及缺损和分流方向/流速，应注意异常情况。

左室

应报道左室收缩和舒张期直径以及所使用的图像切面。建议使用标准化的室壁名字以及左室节段[7]。

应报告左室整体收缩情况，室壁运动异常情况，包括位置和严重程度。

应评估LV射血分数，建议注明使用的测量方法。记录LV室壁厚度，包括室间隔厚度应报告，指出室壁薄还是增厚。

应报道左室是否有明显异常（例如尖部扩张室壁瘤等）。如果术前预测可能存在左室血栓之类的情况，监测记录单中应该提及检查时是否存在。

右室

应报道右室功能和直径。应注明所使用的方法，右室定性结果即可满足多数评估的需要。

瓣膜

已知瓣膜病变

因行瓣膜病手术的患者术前针对病变已经有详尽的评估，围术期检查会证实和/或肯定这些发现。应记录瓣叶活动、形态、钙化、瓣环或者瓣下结构异常。

应报道瓣膜狭窄或者返流的严重程度。强烈建议提及所使用的计算或者评估的方法。应报道其他和手术相关的因素（主动脉根部直径等）。

应特别指出改变手术计划的发现。描述异常发现时应结合支持这些发现的数据。

曾植入人工瓣膜的患者有之前相关的病历记载，围术期也应评估其功能。如果这些评估会改变手术计划，记录就很重要。

二尖瓣

如需要应报告二尖瓣环直径、瓣叶的形态和活动、钙化的严重程度和位置。应报道二尖瓣返流的机制和严重程度。同样，应提及二尖瓣狭窄和瓣环面积减少的任何证据。强烈建议提及评估二尖瓣狭窄或者返流的方法。

主动脉瓣

应测量主动脉瓣环、冠状窦、窦管结合部的直径以及瓣叶的形态和运动情况。

钙化性主动脉瓣狭窄患者测量主动脉瓣非常困难。但是，不需要行手术治疗的患者应报道主动脉瓣早期狭窄或者硬化的证据。

应报道主动脉返流的证据。建议纤细介绍测量方法以及其他的支持证据（如左室大小）。

三尖瓣

如必要需测量瓣叶形态和活动、瓣环直径。应记录明显的三尖瓣返流及三尖瓣扩张，如有可能应报道右室收缩压。

大血管

所有患者应简单观察大血管，尤其是降主动脉。应报告粥样斑块的存在和严重程度。

需要详尽的评估和报告大血管为基础病变的患者，包括血管直径、损伤的性质和范围以及相关因素。应提及测量方法（例如彩色多普勒）。

心包

如果心包为基础病变，需要报告渗出、液体、固体物质以及钙化情况。

胸膜

心衰和/或心包渗出的患者应报道有无胸膜渗出。

手术操作后研究

强烈建议认真填写这部分内容。术前应与外科医生充分交流，确认外科医生关注点。围术期超声评估结果可用于指导外科手术操作，因此需要记录操作的结果。

建议如下：

1手术结束后就应报道。心脏手术患者要经历体外循环（CPB）、静脉注射鱼精蛋白、关胸前后。这些时间点可能存在明显的改变，因此记录这些时点非常重要。

2左室功能。包括记录当时的支持治疗例如血管活性药物、机械辅助支持等。血管再建术的患者应注意节段性室壁运动异常。

3手术结果

换瓣手术应记录人工瓣膜的功能情况，应记录返流包括正常的冲刷喷射。

瓣膜修补手术应记录残留返流的严重程度和特点，记录评估方法和当时血流动力学特点

其他手术应更多记录反映手术成功的信息。

应记录任何可能指导医生和其他涉及术后治疗的相关人员的信息，建议发现任何异常发现都告知手术医生，并记录讨论情况。

由于研究的目的是明确手术结果和心脏功能，因此没有异常发现也是重要发现。

虽然定量评估更好，定性或者半定量评估通常已经足以满足临床需要。

4评价

这一部分包含测量部分没有提及的其他信息。

5总结

超声心动图报告的总结部分应该包括以下部分：

1列出所有明显的TEE病理诊断

2回答外科医生的问题

3知会会诊医生

4列出其他明显的正常发现

5列出明显的急性围术期改变，同时指出治疗后改变。

6并发症

TEE监测相对安全，病死率小于0.01%，病残率为0.2～0.5%[8-14]。
TEE监测的并发症包括严重的心率失常（如：室速、室颤、甚至心脏停搏）、上消化道粘膜出血、感染甚至穿孔、咽喉部擦伤、急性心梗、心力衰竭。虽然围术期TEE并发症很少见，强烈建议术后随访并记录TEE相关并发症。

adams7777

:)mark一下，有空来拜读