深静脉穿刺的经验

benhuli1978

这是摩根临床麻醉学第四版里关于不同中心静脉入路的比较。
                          贵要静脉  颈外静脉        颈内静脉        锁骨下静脉        股静脉
置管的难易                 1           3                   2                     5            3
长期留管                        4           3                   2                     1                  5
成功率                        4           5                   1                     2                  3
并发症（方法相关）        1           2                   4                     5                  3
　　注：在每一类中：1=最好，5=最差
　　锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表固定（周围筋膜组织将其固定），粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺；对病人而言，此位置易于护理且舒适（不像颈内静脉置管固定在颈部影响活动）。锁骨下入路时穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难，容易发生置管困难或拔管困难。而且穿刺点及穿刺方向偏外时或穿刺过程中不加负压进针都容易误伤锁骨下动脉，且无法压迫止血，只能靠病人自身的凝血机制，所以风险性还是比较大的。不建议初学者拿锁骨下练手。很多教学医院都首选颈内静脉前路，因为这里安全，位置高不易发生气胸，而动脉也在手底下不易误伤，建议初学者宜把此径路拿下再发展其它径路或中心静脉。但颈内静脉有一定变异率，所以会有一定的穿刺失败率。今年10月底到广州中医药大学参加困难气道培训班时，马武华教授的课件里有展示B超引导下进行颈内静脉穿刺，他们发现有颈内静脉先天缺如的病号，还有颈内静脉位于颈动脉正下方的病号，像这等特例，如果没有可视化工具的指导，你就是穿到天亮也穿不到。尽管如此，颈内静脉前路我觉得还是最保险的，它不行，再考虑中路。此外，还可以考虑锁骨下静脉的锁骨上径路，它较于锁骨下径路有很多优势：锁骨上径路在穿刺过程中针尖前进的方向（这个很重要！）实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，到位率较高；穿刺点定位容易掌握，穿刺深度较浅（2.3cm），但胸锁乳突肌不明显者，定位不准。在全麻术中时，初学者可以用5ml注射器尝试从这个径路抽血，以体会进针深度和方向，从而为以后进行深静脉穿刺置管时打基础。总而言之，深静脉穿刺置管属有创操作，风险较大，操作者必须熟知其各种径路的并发症和解决方案。
　　
　　
　　

水中鱼

有时候病人的动脉和静脉的解剖位置可能异常，也会很难穿刺的。颈较长的穿刺位置较稍微高一点，如果颈短就靠下一点，穿刺多了就积累到经验了。

zhang472

B超 定为  成功很高

dsmzys

随着可视化医疗的发展，超声也会在麻醉科中推广，这样既可以提高穿刺的成功率，又可以减轻患者的不适，还减少了并发症。

竹叶青

锁骨下虽然位置固定好穿，但对初学者风险太高，我认为刚开始学习者，选颈内静脉为妥。

l9800526

多多从失败中反思，多穿，无它。

涓细流觞

学习了。:loveliness:

alps1314

回复 3# 昼难眠的猫


   你练得特别熟练了吧亲？我都忘了

杜杜杜

穿刺之前彩超定位，可以看见血管情况，也可以知道血管距皮肤的距离。

张仕昌

我穿的是颈内，这两年也没有穿不到的