ASA更新阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期管理指南

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　　美国麻醉医师学会（ASA）近期更新了“阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理指南”。该指南与现存指南的区别为，其是对专家和ASA成员意见以及科学文献评估的更新。该指南与其他机构所发布指南的区别为，其是对麻醉医师大规模研究数据的批评性分析，而非少数人的意见；其可应用于住院和门诊患者，也可用于儿科和成人患者。相关内容于2014年2月发表在《麻醉学》（Anesthesiology）上。
OSA是一种在睡眠时以上呼吸道周期性、部分或完全阻塞为特征的一种综合征。其可导致日间嗜睡及其他睡眠紊乱表现；此外，气道阻塞可造成阵发性睡眠相关氧饱和度下降、阵发性高碳酸血症和心血管功能障碍等。OSA的鉴定和评估见表。该指南旨在改善接受镇静、镇痛或麻醉药的确诊或可疑OSA患者的围术期护理，以降低不良转归。由于维持确诊或可疑OSA患者的气道存在潜在的困难，因此该指南关注于围术期发病率和死亡率增加的确诊或可疑OSA患者的围术期管理。该指南适用于住院或门诊手术，同时也适用于手术室手术、以及其他应用镇静剂或麻醉药的手术。

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住院手术与门诊手术
对于围术期风险增加的OSA患者，应确定手术在门诊进行或是住院进行。
决定住院手术更适合的因素包括：① 睡眠呼吸暂停；② 解剖学和生理学异常；③ 合并症；④ 手术性质；⑤ 麻醉类型；⑥ 术后阿片类药物需求；⑦ 患者年龄；⑧ 适当的出院观察；⑨ 门诊设施情况。
确定手术方案时应考虑以下因素，具有① 紧急困难气道设备；② 呼吸护理设备；③ 放射设备；④ 临床实验室设备；⑤ 住院设备转院协议。
术前准备
1. 应考虑在术前行连续气道正压通气（CPAP），尤其是当OSA严重时。
2. 对于对CPAP应答不佳的患者，应考虑进行无创正压通气。
3. 如果可行，应考虑在术前应用下颌前移矫正器、空腔矫正器以及减轻体重。
即使有气道矫正史（如悬雍垂腭咽成形术、下颌徙前术），患者仍可能有OSA并发症发生风险，除非睡眠监测正常且症状恢复。
4. 确诊或可疑OSA患者可能存在困难气道，因此应依据 “困难气道管理实践指南”进行处理。
术中管理
1. 由于可能的气道塌陷和失眠不足，围术期风险增加的OSA患者对呼吸衰竭，以及对镇静药、阿片类药物和吸入性麻醉药的气道反应性尤其敏感；因此，在选择术中用药时应考虑术后呼吸系统的潜在危害。
2. 对于浅表手术，考虑应用局部麻醉药或周围神经阻滞剂加（或不加）适量镇静剂。
如果应用适量镇静剂，患者不易察觉的气道阻塞发生风险增加，故应通过二氧化碳描记术或其他可用的自动化方法连续监测通气。
3. 对于既往镇静期间采用CPAP或应用口腔器械的患者，应继续采用此方法。
4. 全身麻醉可保证气道安全，优于无安全气道保证的深度镇静，尤其是对于可能造成气道机械性损伤的手术。
5. 对于外周手术，应考虑应用主要传导麻醉（蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉）。
6. 围术期风险增加的OSA患者应进行清醒拔管，除非具有药物或手术禁忌证。
7. 神经肌肉阻滞效应需在拔管前确认完全消失。
8. 如有可能，拔管和恢复应在侧卧位、半卧位或其他非仰卧位下进行。
术后管理
1. 对围术期风险增加的OSA患者，应考虑进行区域镇痛或避免全身性应用阿片类药物。
2. 如采用椎管内镇痛，应权衡阿片类药物或阿片类药物-局部麻醉药与单独应用局部麻醉药的获益（改善镇痛，降低全身性应用阿片类药物）和风险（阿片类药物向头侧扩散导致的呼吸抑制）。
3. 若应用患者自控的阿片类药物镇痛，应避免或谨慎应用持续背景输注。
4. 如果情况合适，应降低阿片类药物用量、并考虑应用非甾体抗炎药或其他物理疗法（如冷冻、经皮电刺激神经疗法）。
5. 临床医师应注意：镇静药的联合应用（如苯二氮卓类联合巴比妥酸盐类）可增加呼吸抑制和气道阻塞的发生风险。
6. 对于每例围术期风险增加的OSA患者，应持续给予辅助供氧，直至患者呼吸室内空气时能够维持基线氧饱和度。
专家组认为，辅助供氧可增加呼吸暂停的持续时间，妨碍脉搏血氧测定法对肺不张、短暂呼吸暂停和换气不足的检测。
7. 如果可行，对于术前接受CPAP或无创正压通气（有或无辅助供氧）的患者，术后应持续采用此方法，除非患者对手术有禁忌证。
若患者带装置入院，CPAP或无创正压通气的顺应性可改善。
8. 若有可能，在整个恢复过程中，应将围术期风险增加的OSA患者置于非仰卧位。
9. 对于因OSA致呼吸系统风险增加的患者，应在出恢复室后连续监测脉搏血氧饱和度。
连续监测应在重症监护病房（ICU）或次级ICU进行，并通过医院病房的遥测器，或经过适当培训的专业观察员进行监测。
连续监测应一直持续到患者风险降低。
10. 在术后检测时若出现频繁或严重的气道阻塞或低氧血症，应考虑进行经鼻CPAP或无创正压通气。
转至无监测环境的标准
1. 对于围术期风险增加的OSA患者，应避免由恢复区域进入无监测环境（如家或无监测的医院病床），直至患者不存在术后呼吸抑制风险。
由于OSA患者具有气道阻塞或中央呼吸抑制的倾向，故其与行相似手术的无OSA患者相比，需要停留有检测环境更长时间。
2. 为确定患者呼吸室内空气时能够维持充足的氧饱和度，呼吸功能监测可在无刺激环境，最好在患者休息时进行。
（出自大查房网）

lgq3992

完全清醒拔管很重要，，前几天在我院就发生了一件很后怕的事，估计有阻塞性睡眠呼吸暂停患者行泌外手术，拔管术后脉氧掉到40，患者异常烦躁，意识渐渐模糊。鼾声很响，有呼吸暂停。。。。经抢救好转