麻醉艺术！！！！

zhang472

摘 要:“Anesthetic art”是国外麻醉同行的常用语，“art”在此直译是技术、技巧或技艺，实际上，“anesthetic art”是强调麻醉科医师对麻醉技术（anesthetic technique）的掌握应熟练到能进一步升华为“麻醉艺术”的境界。
　　“麻醉艺术”应该在病人面临手术恐惧和痛苦的围术期，最大限度的消除或减少病人的心理和机体创伤，使其安全顺利地接受手术治疗并恢复。“麻醉艺术”体现为：病人舒适安全，麻醉者得心应手，术者无后顾之忧，观者赏心悦目。“麻醉艺术”的内容：操作技巧和思维技巧，后者引入了“麻醉平衡（Anesthetic balance）”的概念。希望此文能给予麻醉同行以启示，能对正在从事麻醉训练的低年医生给予帮助。
关键词：麻醉艺术；麻醉平衡
一、 什么是“麻醉艺术”？
国外麻醉同行在日常工作和交流时经常提到“anesthetic art”，在此，“art”直译是技术、技巧或技艺。实际上，“anesthetic art”是强调麻醉医师对麻醉技术(anesthetic technique)的掌握应熟练到能进一步升华为“麻醉艺术”的境界。我们知道艺术家能给人以视觉、听觉、嗅觉，甚至味觉的享受。“麻醉艺术”应该是: 在病人面临手术恐惧和痛苦的围术期，最大限度的消除或减少病人的心理和机体创伤，使其安全顺利地恢复。

二. “麻醉艺术”如何体现？
1. 病人舒适安全
针对不同病人进行适当的术前(心理和身体)准备和合理的术前用药，使病人在较佳的身体状态下进入手术室。掌握过硬的麻醉操作基本功和技巧，并使所有有创操作均在良好的局麻、基础麻醉或全麻下进行。全麻后，吸痰和气管拔管操作(保证病人安全前提下)尽可能在病人完全清醒前进行。麻醉后良好的术后镇痛(PCA或PCEA)。
2. 麻醉者得心应手
经过严格的临床技能训练，只要麻醉科医生认真履行麻醉常规，并使正规的麻醉操作和严谨的思维方法形成自己的习惯和风格，就能在面对任何复杂和疑难的病例时保持稳健和自信。
3. 手术者无后顾之忧
麻醉科医生的基本职责是保证病人术中安全无痛、无不适，并极大限度地满足手术医生的需要，使术者能完全专注于手术操作。
4. 观者赏心悦目
观者包括手术室相关工作人员，参观者、进修、实习医生和上级医生等。使观者感觉整个麻醉过程流畅，病人的生命体征平稳，无时间和动作的浪费，一切麻醉物品和设备井然有序，紧张中透着轻松。
三、“麻醉艺术”的内容
1. 操作技巧
麻醉操作技术熟练，一次成功率高，麻醉效果好；麻醉操作期间病人的不适或痛苦被降至最低，生命体征稳定；手术医生满意。
(1)局部麻醉
采用“一针技术”，选择合适局麻药；局麻完毕，局部加压3～5分钟再进行有创操作或手术切皮。
(2)椎管内麻醉
无论在何种体位(侧位、坐位或俯卧位)行硬膜外腔或蛛网膜下腔穿刺，应使病人体位摆正，脊椎尽可前屈并放松；椎管内穿刺时，依椎管在体表投影方向进针找到椎弓间隙；硬膜外穿刺成功最重要指征是手感(穿透黄韧带)和注气试验(从有阻力到无阻力)。硬膜外“负压”不是硬膜外穿刺成功的可靠指征，而可能是“误穿硬膜”的主要原因。决定椎管内麻醉效果和范围的主要因素是局麻药的剂量和浓度。椎管内麻醉注药前，一定要开放通畅的静脉输液和给药途径，心肺功能欠佳或贫血病人预吸氧，麻醉机和抢救药品到位，以保证病人平稳安全地进入麻醉状态。
(3)全身麻醉
适当的术前用药，充分给氧“去氮”，经上肢静脉分次注入全麻诱导药，以减轻其心血管抑制作用，并使病人平静入睡进入全麻状态；在全麻诱导药的血药或效应室浓度达到高峰时行气管插管，以减轻插管反应。全麻时密切关注手术进展情况，依手术需要主动调节麻醉深度。浅全麻、深肌松不失为理想的全麻状态，使全麻更安全地满足了手术的需要。术后肌松药消退或拮抗后再减浅麻醉，通气量和保护性反射恢复，口咽部吸痰(无特殊原因无需气管内吸痰)，充分吸氧后拔除气管导管。推荐全麻后自然苏醒，这样会使病人更舒适，“催醒药”的应用往往适得其反，亦是全麻后躁动的原因之一。
(4)联合麻醉
联合麻醉是近年流行的麻醉方法，联合的方式很多，如: 硬膜外－腰麻(CSE)，硬膜外－全麻，腰麻－全麻，颈丛－全麻，全麻－局麻(神外或骨科手术)。
①CSE
CSE针的发明使本方法操作更简单容易。腰麻联合硬膜外的主要优点是利用腰麻起效快、阻滞完全、肌松好的特点，以连续硬膜外阻滞补充腰麻手术时间受限的缺点，并延续至术后PCEA镇痛。CSE方法的缺陷是操作技术较复杂和腰麻后易发生低血压。经北京大学第一医院大量临床实践说明，只要掌握正确的操作技术，CSE不仅能用于健康病人而且能安全的用于产妇和高龄患者。本人体会轻比重腰麻药(0.15%～0.25％布比卡因)导致低血压的发生率明显低于重比重液。另外，心血管功能补偿欠佳病人，可先施行低平面腰麻(应用1/2～2/3剂量腰麻药)，麻醉范围不足部分以硬膜外麻醉逐渐补足。当然，CSE前预输液，适量扩容，备好阿托品和麻黄素，保证氧合是确保CSE血液动力学稳定的基础。
②硬膜外复合全麻
硬膜外具有良好镇痛和肌松作用，全麻的无意识消除了病人的紧张和不适，肌松药使手术操作更容易，气管插管、机械通气使病人的心肺功能更可控; 两方法的复合使硬膜外局麻药需要量明显减少，同时浅全麻即可满足手术要求，使麻醉的安全性大大提高，因此是迄今在我院最推崇的麻醉方法；此法尤其适用于高龄、重症和大手术病人的麻醉。此麻醉需注意: 在硬膜外阻滞基础上全麻诱导可导致严重低血压或/和心动过缓发生，此种情况应注意错开硬膜外和全麻诱导药作用高峰。麻醉中根据手术需要以硬膜外或全身麻醉为主，如: 一般以硬膜外麻醉为主，手术失血或病人低血压时应停止硬膜外以全麻为主。
(5)麻醉监测和管理
任何麻醉期间都应密切监测病人的生命体征和内环境变化趋势，尽可能通过调节麻醉深浅、输液和应用药物使其在接近生理范围内波动。
(6)术前探视和术后随访
对术前麻醉方法的选择和术后麻醉经验的总结非常重要。
2. 思维技巧
麻醉科医生的思维方式介于内科和外科医生之间，如: 内科医生注重疾病的发病过程、症状和体征，擅长于疾病的诊断和鉴别诊断；外科医生注重疾病的定位和手术指征；而麻醉科医生作为“手术室的内科医生”，多注重手术指征和手术步骤，注重病人全身情况、重要脏器的功能状态，以及补偿能力。以下根据自己的思维习惯，提出“麻醉平衡(anesthetic balance)”的概念。
(1)心理平衡
术前探视了解病人和家属的要求并解释麻醉过程，以取得其信任和配合。满足不同手术医师的要求。麻醉科医师要提高自身修养，认真对待每一例麻醉，善于总结经验，增强理论联系实际和创新能力。即以平和的心理状态去麻醉病人和满足手术医生的需求。
(2)手术和麻醉的平衡
麻醉工作本身就是满足手术需要，要熟悉手术步骤，依手术和手术医生的需要选择麻醉方法和调节麻醉深浅。认真的术前准备是麻醉安全的保证，因此，“满足手术需要，不失麻醉原则”。
(3)重要脏器的代偿能力和麻醉影响的平衡
除外心、肺、脑、肾和肝脏的器质性病变，了解其功能状态和用药情况。术中避免麻醉药物和方法对重要脏器的影响，使其始终保持良好的功能状态。
(4)内环境的平衡
体液平衡，电解质和酸碱平衡，体热丢失和保温(产热)的平衡，能量供应和消耗的平衡，氧供需平衡，凝血和抗凝，失血和输血，感染和抗感染，交感和副交感平衡，以及内分泌的平衡等。
(5)生命体征的稳定
内环境和自主神经系统的平衡是生命体征稳定的基础。血压和心率、尿量的关系，呼吸、体温、眼征和反射的情况。
(6)麻醉深度和不良刺激的平衡:
了解每一手术和手术医师的特点，密切关注手术步骤，根据手术刺激强度主动调节麻醉深度。
(7)麻醉用药的平衡(相互作用)
平衡麻醉(balanced anesthesia)，联合麻醉中不同麻醉用药和方法的平衡，应急(抢救)用药之间的平衡，以及与麻醉用药的平衡。注意影响用药因素: 年龄，体温，妊娠，心(循环时间)、肺(吸入麻醉剂)、肝肾(药物消除)功能状态等。
(8)自主神经系统(ANS)平衡
即交感和副交感神经系统的平衡。ANS由交感和副交感神经系统构成，具有紧张性活动，经中枢和反射性机制调控，增加或降低ANS紧张性输出，从而调节器官血流和功能对各种刺激(药理、生理和环境)的反应。麻醉期间应用的药物、疼痛刺激和伴随疾病(糖尿病、高龄、高血压、冠心病)均可影响ANS的反射性活动，出现手术应激或失血期间明显的血压波动。术前应充分估计病人ANS的功能状态，以保证术中其功能稳定。临床上，可通过降低交感紧张性，维持ANS的平衡。影响交感紧张性的方法包括: 胸部硬膜外阻滞、b受体阻滞剂、a2受体激动剂，由此，可降低交感紧张性，降低血浆儿茶酚胺浓度，降低MAP和HR，以减少围术期心动过速和高血压发生率。

(白勇 北京大学第一医院麻醉科)

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麻醉科医生的思维方式介于内科和外科医生之间，如: 内科医生注重疾病的发病过程、症状和体征，擅长于疾病的诊断和鉴别诊断；外科医生注重疾病的定位和手术指征；而麻醉科医生作为“手术室的内科医生”，多注重手术指征和手术步骤，注重病人全身情况、重要脏器的功能状态，以及补偿能力。
这说明了我们麻醉医生的尴尬，两边不挂，什么也不是，只是帮别人平衡下而已。

ljsong_2013

麻醉平衡:victory:

nanaxiaozhu

真是应该好好学学，因为在基层医院，很多时候根本就没有麻醉思维这一说，而作为医生的自信喝和从容正是从改变思维而来！