A&A:预防心胸手术后谵妄：源于脑电双频指数初步的证据

majingya

本人是一名小硕，初来乍到，翻译此文与大家共享，英文全文见附件。
Anesth Analg. 2014 Apr;118(4):706-7. doi: 10.1213/ANE.0000000000000130.
Preventing delirium after cardiothoracic surgery: provocative but preliminary evidence for bispectral index monitoring.[Berger M1, Nadler J, Mathew JP.

预防心胸手术后谵妄：源于脑电双频指数初步的证据

自从1995年Bedford在柳叶刀杂志上发表的 “老年患者麻醉后的不良脑部反应”以来，我们开始知道有些人在麻醉和手术后会出现认知功能障碍。今天，术后谵妄经常被用来形容这些患者的神经状态。谵妄是一种精神状态波动和意识水平改变的一种综合征。它是一种常并发症，能使生活质量的下降，住院时间延长，增加6个月的死亡率的。近期研究发现，谵妄还和心脏术后一年的认知功能减退有关。

麻醉医生能做些什么减少谵妄的发生？处理后的脑电图如脑电双拼指数BIS是一个有争议但可能预防术后谵妄的工具。在麻醉与镇痛杂志上，Whitlock等人检验了使用BIS监测能否降低心胸手术术后谵妄的发生率。他们的报导指出，尽管统计学上没有差异(P= 0.058)，使用BIS指导麻醉用药的小组和依据呼吸末麻醉药物浓度（ETAC）指导用药的小组相比，，谵妄发生率有减少的趋势(18.8% vs 28%)，。并且这个发现与类似研究的非心胸手术的患者的结果一致，即BIS引导的麻醉给药与传统的血流动力学给药相比降低了谵妄的发生率。即使是在腰麻为主的麻醉中，滴定镇静的深度BIS ≥80与50左右相比谵妄发生率减少。在这些研究中，BIS的使用都伴有麻醉药物的用量减少，或者是减少深麻醉（BIS值<20）发生的概率。

尽管Whitlock等人发现BIS监测与ETAC监测相比，患者谵妄发生有减少的趋势，但是在这项研究中，平均ETAC水平，总的麻醉药用量（如MAC时间），是否发生深麻醉的相关内容并未给出。因此，BIS组谵妄发生减少的趋势是否和麻醉药用量减少有关仍不清楚。作者将谵妄和非谵妄患者比较发现两组中深麻醉持续时间无差异(通过测量BIS <45的持续时间，BIS <20占的时间比例，或者每组中的BIS<20患者的百分率)。在一项多因素分析中，伴随疾病的得分，输血，平均ETAC值与谵妄的发生有关，但是BIS的使用与其发生无关。如果真是这样的话，是否能假设BIS在预防谵妄的发生上较ETAC更有价值？此外，有人说谵妄与非谵妄患者的平均ETAC(0.79 ± 0.12 vs 0.85 ± 0.11)的差异在临床上是没有意义的。然而，Whitlock等人发现根据年龄调控的平均ETAC水平与谵妄的发生负相关。较少的吸入气体更有可能发生谵妄。乍一看，这项发现似乎与前面的结论相反，前面发现BIS的使用使麻醉药物用量减少和谵妄发生率降低。

         如果BIS的使用是通过减少麻醉药的使用量而降低谵妄的发生的话，那么为什么较少的麻醉用药也可能导致谵妄发生的增加？当然，这种有趣的发现可能是各种不相关的混杂因素的结果。但是，如果是在某一类典型患者中术后发生谵妄，这种较少的麻醉用药伴有较高的谵妄发生率也是有可能的。老年，危重病人谵妄的发生率高,简单的术前生理状况的评估（比如起来走路）是预测术后谵妄，术后并发症和1年死亡率的有效方法。许多麻醉医生可能会目测一下哪些患者看起来病情较重，然后给予这些患者较少的麻醉药用量。因为这些患者难以耐受相应的较多的麻醉药用量。有趣的是，来自Whitlock等人的研究数据显示，术后发生谵妄的患者病情较重(median EuroSCORE of 6 vs 4)。然而，作者们并没有评估欧洲得分和平均ETAC水平之间的关系，如果评估的话就可能清楚是否重病人真的是有较低的ETAC水平.

         一个既往的研究也与这一观点及作者提出的解释相一致。这个既往的研究指出，有轻度认知功能损害的患者（阿尔兹海默症的前驱症状）对丙泊酚更加敏感，痴呆患者即使是在清醒状态下，处理过的ECG值也较正常人低。可能是这些有轻度认知功能障碍的，痴呆或者病情较重的患者即使是在是在使用适当的与年龄相匹配的麻醉药量时也有着较高的术后谵妄发生率。因此，对麻醉药更加敏感的患者来说，ECG引导下的麻醉给药有可能通过进一步减少麻醉用药量避免过深的麻醉而减少谵妄发生风险。

   尽管有些局限性，来自Whitlock等人的数据还是比较新颖的。它指出ECG引导的麻醉深度给药能降低心胸手术后的常见并发症。随着我们的卫生保健系统的发展，提高医疗质量，减少成本，增加患者满意度不容忽视。我们因此支持作者们呼吁的大量随机化研究来描述是否ECG引导的麻醉给药能够降低心胸手术后的谵妄发生率。然而,一个更根本的问题是如何使用术中BIS监测减少谵妄，特别是对哪一类患者有效。这是一个挑战性的问题，因为我们缺少从系统神经科学角度对谵妄的理解。未来的研究无疑将阐明谵妄的神经生物学基础。但是我们对谵妄的不全了解并不能阻碍旨在降低其发生的优秀试验研究。因为我们的病人不会少。

wangluwin

不是麻醉后有认知障碍！而是手术中微栓与炎性介质和脑部供血障碍引发术后脑部症状出现。

lido19811026

wangluwin 发表于 2014-8-24 13:55

                               
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不是麻醉后有认知障碍！而是手术中微栓与炎性介质和脑部供血障碍引发术后脑部症状出现。

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