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冠状动脉支架患者的围手术期管理 -----------2014年9月份发表在Anesthesiology上的一篇文章 随着PCI技术的发展，冠状动脉的介入治疗与日俱增。在美国，平均每年有60万的支架被放入，而且这个数目会伴随者人口老龄化和冠心病人数的增多而上升。现在，冠脉支架患者行非心脏手术第一年增加>10%,第二年增加>20%.而这些患者行非心脏手术的时机及何时需要继续使用抗血小板治疗减低围手术期心脏不良事件的风险仍是一个争议的问题。 1. 抗血小板药物的药理学及个体化医学 阿司匹林和氯吡格雷是常用两种抗血小板药物。它们通过不同的作用途径抑制血小板的聚集，粘附，从而达到防止血液凝结的作用。（阿司匹林主要通过抑制COX-1途径从而减少血栓素A2的生成。氯吡格雷选择性的抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPlllb/llla复合物的活化，因此可抑制血小板聚集） 但是它们也抑制了血管内皮细胞的增生，所以在降低再狭窄率的同时，使血管内皮覆盖支架表面的时间延长了。有假设提出，突然停用抗血小板药物会出现“反弹性高凝状态”，且持续超过90天，可能是由于血栓前炎性状态，血小板黏附聚集增加和血栓素A2过度激活。 经常提到的一个问题就是冠脉支架患者同时服用阿司匹林和NSAIDS药物。有报告指出，中风患者在同时服用阿司匹林和布洛芬或者萘普生时，阿司匹林的抗血小板作用消失。此外，72%的患者还会再次发生缺血事件。FDA因此建议，如果需要同时服用阿司匹林（除肠溶片）和NSAIDS药物的话，NSAIDS可在阿司匹林8h前或者至少30min后服用。FDA对于CABG术后早期使用NSAIDS药物发布了黑框警告。美国心脏协会也大力反对在有冠心病危险因素的患者上使用选择性或者非选择性NASIDS药物。 个体化医学包括根据患者的个体基因组药理学的靶向治疗。氯吡格雷是无活性的前体药物，需经肝脏的细胞色素P2C19酶系代谢转化至活性代谢物后才能在临床上有效果。据报道有些人种缺乏细胞色素P2C19酶（ 1–6% ofCaucasians, 1–8% of African-Americans, and 12–23% of Asians are CYP2C19-deficient ），因此氯吡格雷治疗的失败率增加，据推测也包括围手术期。虽然没有现成的有效可靠的测试血小板对氯吡格雷反应的实验室检测，但是细胞色素P2C19酶的基因分型是可以做的，可在几小时内产生结果。 另外两种噻吩吡啶类药物，普拉格雷，替卡格雷目前可用而且正在使用。虽然普拉格雷也是一种无活性的前体药物，但有更高的前体药物至活性代谢物转化率以及更高的生物利用度，所以起效更快并能降低个体间的疗效差异，更大程度地降低主要缺血性心血管事件发生率。替卡格雷与血小板可逆结合（噻吩并吡啶类药物是与血小板不可逆结合），停药后迅速恢复血小板功能。而且是非 前体药物可直接作用、不受个体基因差异影响。替卡格雷起效快，抗血小作用作用更强，因此在急性心梗MI和紧急PCI的情况下更有优势。 2. 冠脉支架的不断演变 裸支架和药物支架 在支架刚刚出现在临床时，它的金属表面是没有药物涂抹的，当时这种支架放置后，有20%-30%的病人发生支架内再狭窄，随后，随着科学的发展，药物支架问世了，所谓药物支架，就是在支架的金属表面涂抹了一层药物，这种药物能够抑制局部血管内皮细胞的增生，所以使放置支架后的再狭窄率明显下降，现在大约是3%-5%。可以说，随着药物支架的推广，再狭窄这个问题已经基本解决了。有研究发现，一些病人的药物支架在置入血管后2-3年后，支架的金属表面仍然裸露在血管内腔。过长时间的金属裸露就会使局部血栓形成的几率增大，所以，现在出现了一个支架置入后的新的并发症：极晚期血栓形成，就是说，在支架置入后1年以后出现支架内血栓形成， 特别是发生在停用双抗的患者，伴有较高的心梗发生率和死亡率。因此在此基础上第三代药物支架问世，依维莫司-DES和佐他莫司DES是目前最好的药物支架。
3. 冠脉支架围术期不良心脏事件的病理生理学及流行病学 支架内血栓分型：急性血栓 (>24 hours) ，亚急性血栓(24 hours to 30 days).，两者统称为早期血栓（支架置入术后2-30天）
晚期血栓（ Late ST ）支架置入1月到1年. 极晚期血栓（ very late ST）支架置入1年后. 药物支架因为金属表面的药物抑制了血管内皮细胞的增生，所以在降低再狭窄率的同时，使血管内皮覆盖支架表面的时间延长了，那么金属裸露在血液中的时间就延长了。过长时间的金属裸露就会使局部血栓形成的几率增大。出现晚期和极晚期血栓并发症。正因为上面的原因，放了药物支架后，服用阿司匹林和氯吡格雷的时间延长到一年以上。 现在，冠脉支架患者行非心脏手术与日俱增。最初的报告显示，手术推迟到裸支架后21-90天或药物支架安装后一年，心脏不良事件降低。然而基于非心脏手术的时机，关于药物支架和裸支架心脏不良心脏事件发生率的差异性的传说是在有限的，而且是互相矛盾的资料中得出的。 冠脉支架术后2年内手术的患者，心脏不良事件裸支架的发生率是5.1%，药物支架是4.3%。此外裸支架在其术后安全窗口期MACE的发生率高于药物支架。在这项研究中，既往有心梗史，修订的心脏危险指数得分较高的，非择期手术与术后MACE关系较大。如果手术在冠脉支架植入6个月实行，不增加任何人一种支架的MACE风险。(冠脉植入裸支架BMS，其血栓形成多发生在支架植入术后的近2周内，而支架植入4周后发生支架内血栓形成的风险会低于0.1%，其原因是BMS可以相对比较快速的动脉内皮化，而其动脉内皮化的时间为4～6周。在支架内皮化后血栓形成的风险明显降低，此时只需要服用阿斯匹林抗血小板治疗，不需要同时服用噻氯吡啶类药物，也降低了抗血小板治疗导致的出血风险。因此在BMS植入术4～6周后施行手术是相对安全的。但是要避免在BMS植入术12周后进行手术，此时支架再狭窄可能开始出现) 冠脉支架术后30天还有另外2个值得关注的。一，手术通常是非择期的，二，心内科医生把支架术后14天内发生的MI归因于原发病而非支架后心梗。因此，我们可能高估了支架术后的并发症。 目前，停血小板药物是否促成围手术期的MACE仍不清楚。因为相关证据很少。一个最近的多中心研究报告了冠脉支架术后停用双抗的的情况及结果。分为三组：1.医生建议停药 2.短暂的中断（为手术）3.由于病人不依从性差或者并发症停药。为期24个月的访视发现停双抗的发生率为57%，短暂中断10%。短暂中断和MACE之间没有关系。此外，74%的MACE发生在双抗患者。这个发现与其他研究结果一致，高危患者更有可能服用双抗，这样不能完全预防MACE.界标分析发现在冠脉支架术后最初的6个月内停用抗血小板药MACE风险最高。 因此关于不同支架的非心脏手术时期以及抗血小板治疗减轻不良事件的效果远不如以前想得那么重要。 4. 术中及术后手术出血风险 抗血小板治疗应在围手术期持续，除非是手术出血风险大于冠脉栓塞风险的，考虑停药如：1.大出血手术2.在一个密闭空间的。 在两项研究中显示，手术期继续使用双抗并不增加外科大出血。然而，在其他研究中显示大出血单抗的发生率为4%，双抗21%。值得一提的是，在围手术期缺血评估的研究中发现非心脏手术，术前及术后早期预防性的使用阿司匹林并未降低术后死亡率和MI，反而增加了大出血的风险。然而，这项研究排除了BMS后小于6周的患者或者DES小于1年的患者。 总之，非心脏手术的术中出血，阿司匹林增加2.5–20%，双抗30%-50%,但不增加出血相关的死亡率，除脑内手术。然而，双抗患者手术中的输血率上升。 5. 现存的有关冠脉支架患者围手术期抗血小板治疗的指南 有11指南，内容主要是延缓非紧急手术，合理的术前应用双抗，冠脉栓塞及MACE风险较大患者使用糖蛋白IIb / IIIa抑制剂的桥接治疗。指南中的差异部分由于缺少可靠有效的证据。 2009 AHA/ACC指南：建议延长择期或者非紧急手术至少PTCA术后14d，30-45d BMS,1年DES. 由于支架的预后较冠脉成形术好，因此PCI后常规放入支架。然而对于急性ST段抬高的，需要行冠脉搭桥的心肌梗死患者，主要行冠脉成形术。 对于在高危期内行非择期手术的患者，AHA/ACC建议围手术期继续双抗，除非出血风险大。如果必须停用双抗，应给与低剂量的阿司匹林，除脑内和前列腺切除手术。虽然最新的指南回顾了支架内栓塞的危险因素，但是并未将围手术期使用阿司匹林或者P2Y12受体完全包含在最终的策略中。 此外，目前的抗血小板治疗的围手术期管理需要反思围手术期支架内血栓形成的的新信息。2011年的AHA/ACC指南主要强调了冠脉解剖和支架放置位置的关系。如果左主干完全堵掉，则易行GABG。PCI在一些符合条件的这样患者中也是可行的，而且可以推断这样的患者冠脉栓塞风险大。实际上，所有的支架内血栓的危险因素也是支架再次堵塞的危险因素，包括ST段抬高型心梗内放支架，小动脉（直径<2.5mm）,病变长，分叉部位。然而最近的AHA/ACC指南认为术前停用抗血小板药物并不能会导致以上危险因素所致的支架内栓塞。 6. 总结 冠脉支架患者有创操作时是否要继续使用抗血小板药物还是一个争议的话题。这种不确定性随着对对抗血小板药物的药理学的理解和药理基因组学的应用，冠脉支架的更新，这些支架的围手术期心脏不良事件的病理生理及流行病学了解得以解决。
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发表于 2014-11-4 22:04:49
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