高龄高凝半髋置换手术，麻醉方式如何选择？

xuyun1451

今早交班通报了一例患者，90岁女性，2天前摔伤致股骨骨折，平时爬楼最多2层，入院后检查示血液高凝状态，外科医生给予抗凝治疗，具体药物不详，24小时动态心电图频发房早。
这样的患者麻醉应该如何选择最佳？
硬膜外对血流动力学的影响最小，但是抗凝治疗又是禁忌症。全麻似乎更容易控制，但是抗凝治疗仅2天，肺栓塞的风险一样不能忽略。

江叶

我们医院是以骨科手术为术的医院，做这种病人的经验很多。
原则第一是抗凝的病人，我们一般不做椎管内麻醉。原则第二是所有长骨骨折的病人，只要是影响肢体运动的，术前常规做患肢血管彩超，这点很重要，在于可以让我们了解肺栓塞的风险。
近来我们开展外周神经阻滞后，这样的病人我们麻醉选择是常规做外周神经阻滞+全麻。比如此病人可以做股神经阻滞（加或不加股外侧皮神经阻滞），吸入麻醉诱导或少量异丙酚诱导后置入喉罩，术中保留自主呼吸，使用吸入麻醉药或少量静脉麻醉药维持麻醉。
不打腰丛的原因在于术前抗凝药物使用不详，如果使用双抗（两种以上的抗凝药）的话，腰丛有出现血肿难以止血的风险。
建议大家可以试试我们的麻醉方式。去上海六院参观，他们也是采取这种方式的。
      这个比较经典，支持。江伟教授就是这样做的

子夜

椎管内麻醉显然对老年患者有很大益处，尤其是高龄，心肺功能不好的患者。老年患者创伤，应激，失血失液，脱水，长期活动减少，心血管并发症等都可以导致高凝状态。抗凝抗血小板：一般抗凝为低分子肝素，停药12-24小时即可。如华法令，停3-5天，转用低分子肝素，氯吡格雷7-10天。
1，根据病情，确定麻醉方案。
2，如选椎管内，确定抗凝什么用药。是否有禁忌。
3，完善术前准备，包括心超和下肢血管超声。D-2聚体。
4，术中加强监测，中心静脉和动脉。控制麻醉用量。

yixiangsihun

术前完善肺功能检测，如果肺功能没问题，则全身麻醉是最好的选择，至于椎管内，现在有禁忌，不予考虑，全麻诱导最好采用慢诱导，少量分次给药，根据血压心率变化做相应的增加，保持适合的麻醉深度，避免血压心率剧烈波动

二麻子

有穿刺经验的老师行单次腰麻，平面局限于患侧，对血流动力学几乎无影响，我前几天做了个92岁的老太，但心脏情况比你这好，主要的风险在于栓塞和脑梗！

魏铁钢

看外科水平了，这个患者麻醉风险显而易见的，高龄，骨折，卧床，心脏病等，栓塞风险是持续存在的，减少手术时间及手术创伤是关键。

rebecca119

这样的患者我们做的比较多，首先不要选择全麻，手术后的认知功能障碍发生几率很大，麻醉选择可以选择等细针比重腰麻醉，不要用粗的硬膜外针，另外可以用血液回收机把血液回收回来先洗一下，对重要的要预防骨水泥反应。

rebecca119

对了，是股骨骨折，不要骨水泥！我还以为是换关节呢！

sbf001

现在的医疗环境非差，而有些东西对麻醉来说太重要了，比如神经丛阻滞麻醉，对高龄病人呼吸循环影响都不大，真的很好。从我个人的实践来看，以前不敢做的手术或没有把握的手术，腰丛加坐骨神经阻滞下效果非常好。

王艳

我觉的做神经阻滞比较好一些，可以做腰丛加坐骨神经阻滞，如果效果好静脉给点地佐辛应该就可以了，这么大年龄，对疼痛也不是很敏感，实在不行可以静脉泵注丙泊酚和瑞芬或舒芬

致敬青春_

可行股神经阻滞，超声引导下股神经阻滞，短轴平面外技术，0.5%罗哌卡因30ml向上冲击，可打到坐骨神经或者腰丛。效果很好的。也可置管做连续神经阻滞。复合静脉全麻

alps1314

子夜 发表于 2014-7-9 09:54
椎管内麻醉显然对老年患者有很大益处，尤其是高龄，心肺功能不好的患者。老年患者创伤，应激，失血失液，脱 ...

D-2聚体。你们控制什么范围？多高数值停手术？？

子夜

D2聚体是纤溶产物，除了血栓，组织损伤坏死也可以升高，因此存在许多假阳性的情况。没有直接的证据证明D2升高多少值就一定是栓塞，但它的动态过程可以作为栓塞的证据之一。还有文献报道动态过程中D2阴性可以排除肺栓塞的重要指证。

huangweixqnmzlt

建议腰丛神经阻滞加芬太尼，

陈咸鱼

椎管内麻醉显然对老年患者有很大益处，可以做腰丛加坐骨神经阻滞，只是效果不确切，加点静脉麻醉

xuyun1451

子夜 发表于 2014-7-9 09:54
椎管内麻醉显然对老年患者有很大益处，尤其是高龄，心肺功能不好的患者。老年患者创伤，应激，失血失液，脱 ...

说得好详细，受教啦O(∩_∩)O
最后好像是打得腰硬联合，蛛网膜下0.5%布比卡因2.0ml，硬膜外没有给药