术中及术后血压异常低下的原因

lsl6816

患者，男，48岁，体重90公斤，身高180公分，因左侧脓胸，进行纤维板剥脱的手术，患者住院后发现血糖增高，空腹在8--9之间，余正常，入室血压140/85，心率78次/分，进行挠动脉穿刺，监测动脉血压，诱导顺利，术中吸入七氟醚和泵入瑞芬维持，插39号左双腔管，术中通气良好，9：15开始手术，术中出血较多，在11:30时左右，出血大约1500毫升，动脉血压在100-115/65--75之间，给予悬红4u静注，此时补液量为复方右旋糖酐1000，林格氏液1000，盐水500左右，血压维持不住，给予停止泵入瑞芬，七氟醚减小到1.5%吸入，给予去甲肾上腺素4u/min泵注，维持血压在96/65上下波动，此时尿量在600ml,手术在13：00结束，停止去加肾上腺，此时补液量总量为3000（晶体2000，胶体1000)，悬红8u，血浆400ml，患者术中肌松药用量较大，诱导后几乎在20min左右给予5mg顺阿曲，13:10自主呼吸恢复，潮气量在150ml,此时心率在135次/分，血压150/100，给予新斯的明1mg,速尿20mg,潮气量达到500ml,尿量达到1100ml，出血量达到2000ml,spo2达到98，拔除气管插管，给予面罩通气，此时血压下降，最低达75/35，心率123-135，血氧下降，最低到84，又给,去甲肾上腺素和多巴胺泵注，血压上升不明显，血氧有所改变，术中共查三次血气，都在正常范围，急查血糖为14.5mmol/l,此时患者出现出虚汗等症状，无其他明显不适，在15;10给予颈内静脉穿刺置管，测中心静脉压为3,又给及血浆600ml.晶体液500ml.胶体液500ml,血压有所回升，达到115/85，心率118.于15;30送回病房，
讨论：1   补了近4500ml液体患者的容量为什么还不够？
      2. 糖尿病患者是否存在高糖高渗性综合征？
      3.  肌松药的用量为什么那么大？
      4.  患者出虚汗，出现顽固性低血压，心率增快应该是低血糖的表现，为何血糖当时很高？

dawangzou

我个人认为这个病人应该早穿深静脉。术中监测中心静脉压补液。术中血糖太高

Zhangfazhong

血压低，心率快可能是容量不足引起的呀

annejinghoho

手术快结束时已有600.ml尿，尿量在正常范围，为什么拔管前给20mg速尿？

lsl6816

手术结束时给予速尿是因为胸科手术，尤其是有关肺手术，在血压可以的情况下尽量让他干些，避免肺水肿。刚才问了一下胸外科大夫，他们解释说因为患者在以前的左肺下叶是处在不张状态，手术解决此状态，肺从新复张，引起循环血量的的不足 。术中还有个很特殊的现象每次彭肺时血压都在下降，而且降幅较大。大家可以讨论一下，容量是不足，但也不致于需要这么大呀？

魏铁钢

提示一下：血压的成因，心动力+血管阻力+血容量，哪一个有问题呢？

零度开水

lsl6816 发表于 2014-12-17 17:37
手术结束时给予速尿是因为胸科手术，尤其是有关肺手术，在血压可以的情况下尽量让他干些，避免肺水肿。刚才 ...

术前丢失液体量+累积丢失量+预防性扩容+失血量+术中其他体液丢失量-楼主补充液体量-速尿拉出来的尿量

对照现代麻醉学补液相关章节算一算就知道你欠了多少液体了。
另外从症状上来讲低血糖和低血压的表现本质都是大脑缺“养”，通俗了讲都会“冒虚寒”。

农丕渡

疼痛刺激也有引起血糖高的可能，血压第估计是血容量不足吧

koehu520

1.深静脉没穿就没穿吧~以后有经验了自然会注意！
2.这个病人生理需要量按16个小时来算的话120*16=1920ML,失血1500+，尿量600+，这差不多就有4000了吧。所以你觉得容量够吗？鼓肺时血压变化大~如果是我的话，我会考虑容量不足！这是判断容量负荷的的一个重要指标~叫什么变异度~名词忘了~
3.温度、蛋白对顺阿曲的代谢影响蛮大的，这个病人我会考虑低蛋白引起的肌松药代谢过快~
4.胸外科控制液体的话可以补蛋白和血浆。而不是单纯的干~

koehu520

补充吧：肌松药主要分布于血浆中再从血浆进入突触受体,大剂量出血，血药浓度是否低~其实这些书上都要~战友们多看看书~我也是今天才看到~肌松的药代动力学~