赵一凡：供氧、维稳、保退路—英国DAS气管拔管指南解读

论坛助手 · 发表于 2015-2-5 21:47:25

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一、前言

　　1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm），并于2003年重新修订。此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！

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2015-2-5 21:47 上传

赵一凡中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科副主任医师

　　62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。术程顺利，耗时30分钟。术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。

　　反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？

二、2012英国DAS气管拔管指南介绍

　　从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。然而，熟悉困难气道指南的麻醉医师，为何还会在困难气道处理上出问题？要回答此问题，先回顾前文中提及ASA统计数据的文献下半部分，困难气道指南面世后，诱导期气道相关并发症发生率显著下降，但麻醉拔管／苏醒期气道相关并发症发生率却未见改善。原来整个ASA困难气道指南都专注于“如何将管插进去”的诱导期，对于麻醉苏醒／拔管期却几乎没有指导作用！众所周知，麻醉的诱导期和苏醒期，都是高危阶段。为此，英国的困难气道学会（Difficult Airway Society，DAS）在2012年3月，在Anesthesia上公布了此拔管指南。指南的核心内容是它的基本原则（General Principles），笔者将其分解为三点：第一，确保拔管后的氧供不中断；第二，减少气道刺激（让拔管更平稳）；第三，让拔管有退路，在拔管失败后快速有效地恢复通气或进行重插管。进一步简化，就是本文的题目：“供氧维稳保退路”。若将拔管指南比喻为一本武功秘笈，“供氧维稳保退路”就是它的入门口诀。在后面整个指南中，所有的处理方式都围绕此原则而进行。

　　指南提出的拔管步骤，主要包括以下四步：

　　（一）计划拔管（Plan Extubation）

　　此阶段应根据患者有无气道危险因素分为低风险（Low Risk）和高风险（At Risk）两类，而这些气道危险因素包括：1. 术前困难气道与饱胃；2. 术中气道恶化（血肿、水肿和手术致解剖异常）；3. 术后插管／气切受限（颌骨内固定、颈椎内固定等）。不同风险类型，将通过不同的处理流程来处理拔管。

　　（二）拔管准备（Prepare for Extubation）

　　拔管前检查并优化处理以下三个方面的因素，以降低拔管风险：

　　1. 呼吸道评估

　　（1）上呼吸道通过支纤镜或喉镜直视下检查有无舌根、咽部出血或水肿。

　　（2）喉通过气囊漏气试验，检查是否有水肿。该试验是指机械通气下，将气管导管气囊放气，若呈明显漏气，口鼻部可检测到二氧化碳，表示无喉水肿或水肿轻微，反之表示水肿严重，不适合拔管。

　　（3）下呼吸道可通过肺部听诊、胸部X光和氧合指数等方式评价肺氧合功能。

　　（4）排除饱胃或气管插管／气管切开受限等情况。

　　2. 全身情况评估

　　（1）排除肌松残余：使肌力恢复正常、TOF的T4/T1达到90％以上，必要时使用拮抗剂。

　　（2）维持血流动力学平稳，避免拔管后出现高血压或低血压。

　　（3）排除低体温导致苏醒延迟。

　　（4）确保良好的镇痛，避免苏醒期躁动。

　　3. 设备和监测条件

　　人员配备和仪器设备条件应与麻醉诱导插管期相当。这意味着在国内大多数医院，处理一些高危困难气道患者的拔管时，在手术室内比在麻醉恢复室更安全。

　　（三）实施拔管（Perform Extubation）

　　按照低风险和高风险两种不同类型的气道，按照各自的处理流程实施拔管，并采用一些适当的技术来实现“供氧维稳保退路”的处理目标，本文的第三部分将对此展开介绍。

　　（四）拔管后处理（Post Extubation Care）

　　拔管后继续密切的观察和监测，并按照实施拔管的方式以及患者的风险因素，选择将患者转回病房或者转送ICU或HDU（Highly Dependent Unit，一种配置略低于ICU的特护病房）进行进一步监测与治疗。

三、低风险和高风险的拔管处理流程

　　上面已经提到，根据是否存在气道风险因素将患者分为高风险和低风险两类，并按照各自的处理流程进行拔管处理，其区别之处，在于实施拔管时是否必须清醒拔管和使用令拔管更平稳的特殊技术这两点上。

　　（一）低风险气道拔管流程

　　如前文指南中低风险气道拔管的处理流程图所示（指南中图1），指南以比较温和的绿色来代表低风险气道。在计划拔管、拔管准备和拔管后处理上，和第二部分论述的基本处理一致，但其特殊之处在于实施拔管时，应考虑是否采用清醒拔管或深麻醉拔管。深麻醉拔管在正常气道、自主呼吸良好的情况下，可有效减少拔管期的气道刺激，令血流动力学更平稳。

　　（二）高风险气道的处理流程

　　再如指南中高风险气道拔理流程管的处理图（指南中图2），指南以红色代表高风险气道，以示警惕。而此流程，也是指南中特别值得关注和学习的部分。继续“武功秘笈”比喻的话，我们已经学习到“杀手锏”的部分了。在前面提到的计划拔管、准备拔管和拔管后处理等，依然与第二部分所述类似，不同之处在于，在实施拔管前，必须考虑一个关键的问题：是否能安全拔管？

　　指南反复强调，拔管实际是一个选择性过程，没有绝对“非拔不可”的管。因此，对高风险气道患者，若存在气道出血、水肿或其他引起气道梗阻的因素，应根据实际情况与外科进行沟通，磋商决定是否拔管。若决定暂缓拔管，必须确保能为患者提供ICU/HDU级别的护理和监测。若风险因素可能持续存在或缺乏ICU/HDU护理条件，则应考虑预防性气管切开。若上述气道梗阻的高危因素并非绝对，并决定拔管时，清醒拔管成为了拔管实施的必要条件。面对高风险气道，指南禁止非清醒拔管。回顾前言中的病例，麻醉医师A君若能牢记必须清醒拔管，他就不会贸然拔管而引出后面的危机了。

　　指南中，除了建议清醒拔管、增加氧储备、口／鼻咽通气道和准备好气管切开等常规处理外，还特别提出了三种“Advance Technique”以达到“供氧维稳保退路”的要求。另外，有感于“温岭事件”后，各级机构相关“维稳措施”的“有效到位”，故以“气道维稳技术”来指代这三种有趣的处理方法，期望它们对气道管理也同样有效。它们包括：拔管期瑞芬太尼输注技术（Remifentanil Infusion）；喉罩交换技术（LMA Exchange）；气道交换导管技术（Airway Exchange Catheter，AEC）。

　　1. 拔管期瑞芬太尼输注技术

　　此技术通常是在手术结束到拔管时，通过使用低剂量的瑞芬太尼输注来抑制气管导管所致的呛咳反应。在神经外科、颌面外科手术和心脑血管疾病患者的麻醉苏醒期，它能使血流动力学更平稳、患者更舒适。

　　2. 喉罩交换技术

　　喉罩对呼吸道的刺激远小于气管导管，在麻醉状态下，拔出气管导管，插入喉罩，可有效减少苏醒期气道刺激。对高危气道，指南描述了一种独特的换喉罩方法：在气管导管固定不动的情况下，插入喉罩到气管导管的后方覆盖喉头。以支纤镜检查确认喉罩到位正确后才充气囊，拔除气管导管。此方法可保证交换的喉罩对位良好。存在口内出血、喉水肿、解剖异常、饱胃等喉罩禁忌证的情况下，也不能使用喉罩交换技术。

　　3. 气道交换导管

　　气道交换导管又称AEC，国内有学者称其“换管器”，因为可以用它引导气管导管的更换。AEC由美国COOKS公司生产，83 cm长的中空导管，有外径3.7 mm和4.7 mm两种不同规格。每条导管配两个“Rapid fit”接头，可以连接麻醉机或喷射呼吸机。指南中，AEC的用途如下：（1）在拔管前经气管导管置入AEC，可经AEC低流量吸氧；（2）在需要重插管时，先进行麻醉诱导，即可快速在AEC引导下插管，（3）若插管不成功，必要时还可通过AEC行紧急喷射通气。AEC为困难气道患者的拔管提供了非常重要的供氧途径和“退路”。

四、病例分析

　　男，66岁，因“流涕伴打鼾2年”入院。既往史：11年前曾行“悬雍垂腭咽成形术”，术后鼾症病情未改善，夜间睡眠时需经鼻持续气道内正压通气。入院诊断：慢性鼻窦炎，鼻中隔偏曲，悬雍垂腭咽成形术后。体重87 Kg，身高170 cm，BMI 30 Kg/m2；气道评估：肥胖，颈短，舌体肥大，甲颏距离＜3横指，颈部活动度、张口度正常，Mallampati Ⅲ级。平静呼吸时脉搏氧88％。鼻咽纤维喉镜：舌根平面和软腭后平面的气道狭窄90％。多导睡眠监测：最长呼吸暂停时间为49秒，最低血氧饱和度60％。拟行手术：鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正，双下鼻甲射频消融。麻醉与手术过程：快速静脉诱导后Truview喉镜插管顺利，瑞芬太尼复合七氟烷维持。鼻内镜手术过程顺利，历时1小时结束，术毕前行双侧鼻腔填塞止血。

　　下面按照指南进行拔管处理。首先计划拔管，评估气道危险因素。患者属于典型睡眠呼吸暂停综合征和困难气道，术中双鼻腔填塞进一步使气道恶化，是高风险气道。然后进行拔管准备，优化处理拔管相关因素：第一，通过吸痰，观察排除鼻腔出血流入咽腔的可能性。第二，术毕前静注曲马多，加强镇痛。第三，在手术室内拔管，准备相应的插管和困难气道用具。由于患者及家属不同意预防性气切，而ICU床位紧张，与喉科医师协商后，决定尝试拔管（已在麻醉同意书签署前向患者和家属说明术后的气道高风险）。在实施拔管时，遵循“供氧维稳保退路”的原则，进行以下处理：第一，泵注右美托咪定至术毕前20分钟停止，减少气道刺激。第二，让喉科医师在旁，作好紧急气切准备。第三，必须使患者完全清醒，自主呼吸和肌力完全恢复，方可拔管。第四、在拔管前置入AEC，以牙垫保护防咬，若拔管成功，则观察30分钟转送病房，若不成功，即刻在AEC引导下重新插管；若AEC插管成功，则转送ICU，不再进行拔管尝试，AEC插管不成功，立即经AEC吸氧或喷射通气，同时行气管切开。该病例的大致处理流程如图1。

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论坛助手 · 发表于 2015-2-5 21:51:51

视频中心-新英格兰杂志：气管拔管操作规范

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