沉痛悼念一代大家－南京军区总医院李德馨教授！

论坛助手 · 发表于 2015-5-13 21:51:21

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论坛助手 · 发表于 2015-5-13 21:54:48

李德馨教授：脑复苏讲座（丁香园）

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2015-5-13 21:54 上传

德馨教授简介：

李德馨，男，生于 1925 年 3 月，原籍江苏省无锡市。1950 年毕业于 Medical School of St.John's University in Shanghai，先后获理学士（B.S.）和医学博士（M.D.）学位。1950 年 7 月起任华东军区医院（原名南京中央医院，后改名为南京军区总医院）外科住院医师。1952 年起开始从事麻醉专业。1953 年赴上海第一医学院中山医院麻醉科吴珏教授门下进修学习。1980 年晋升为主任医师，1985 年开始先后兼任第二军医大学和徐州医学院教授，先后承担病理生理专业和麻醉专业硕士生导师。

李德馨教授自 50 年代从事临床麻醉工作以来，在当时条件下，艰苦创业，克服种种困难，为国内麻醉事业的发展，作出了不少开创性的工作。60 年代初在国内首先将深低温自肺循环体外循环术用于临床心内直视手术。1962 年，应用头部选择性重点降温与脱水综合疗法对一例心跳骤停超过 10 分钟的患者脑复苏获得成功，并在其后两年中，即有 8 例成功经验。并于脑复苏的经验体会和设想，在第一次全国麻醉学术会议和 1977 年科学大会专题报告上受到广泛重视，并开始在全国推广。1966 年，在医院领导的支持下，按照 ICU 的设想，建立了麻醉科领导下急救病房，进一步提高了危急病症抢救的成功率。文革期间，因形势需要，离开麻醉科，转入实验科病理生理组，致力于高压氧舱的设计、建造和应用。同时，钻研血气分析仪的理论基础和临床应用。指导呼吸衰竭的监测和治疗，成绩卓著，同时，在国内较早引进 ARDS 概念和休克微循环学说，并做了推广。

1979 年，在总后第三次科委会上再次被聘为科委委员并兼任麻醉与复苏专业组组长，同年在第二次全国麻醉学术会议上，当选为全国麻醉学会委员，并受大会委托出版和主编《国外医学麻醉与复苏分册》，此后后担任《中华麻醉学》副主编，《解放军医学杂志》编委，1984 年创办并主编《临床麻醉学杂志》。

在总后八五规划中，担任重点课题“脑复苏机理研究”的负责人，通过与多位研究生的共同努力，阐明了头部重点低温具有及早恢复 ATP 活性并使大部分脑细胞免于死亡（即目前认为属于“延迟性死亡”或“凋亡”）的效应。

多年来，李德馨教授先后编著“酸碱平衡的理论与临床”、“实用急症医学”、“复苏学习资料”；并编译了“高级心脏复苏”、“心肺脑复苏”等书。此外还参与编写和审校（或译阅）“心脏外科学”、“野战外科学”、“实用临床麻醉学”、“现代麻醉学”、“21 世纪高等院校麻醉专业教材”和“麻醉科住院医生继续教育”教材等学术专著。

讲座实录：

各位网友：大家好！我很荣幸来参加丁香园组织的学术讨论，今就诸网友对脑复苏提出的问题答复如下。大多是我个人的体会，有些是假说，供参考。

一．对脑复苏的认识过程

在近半个世纪中，人们对脑复苏有一个逐步认识的过程。在 50 年代初医生对临床死亡病人的处理，是先听过心音和呼吸音已经消失，试行肌注一针肾上腺素后无任何反应，即可宣布死亡，写上时间并签名即可了事，医生只起到“判死”的作用。1949—1950 年间我在上海当实习医生时，曾多次做过这种事。到 50 年代下半叶，随着心胸外科的发展，方才认识到可以进行“心脏按摩”和电击除颤。1958 年后，在“敢想、敢做”的风气指导下，对医院内（包括手术中）和急诊收治的临床死亡病人进行心肺复苏（CPR），但在心跳呼吸恢复后就不知如何进一步脑复苏。大多情况下，是继续观察和等待，除在手术中发生的几例得以苏醒外，其他的不是心跳再次停止就是成为“植物人”。从中吸取了“等待不是上策”的教训后，结合我们在“自肺灌注深低温”的动物实验和临床手术的经验，试行头部重点低温、脱水综合疗法。在 1962 年首次在一触电死亡的电业工人中获得成功，随后总结了一套方法，在“现代麻醉学”和“实用临床麻醉学”两书中均作了介绍。1971 年我国首次参加国际重症医学学术会议时，由北京市组织人员收集南京、北京和上海三地的病例，报道了“心跳骤停 10 分钟以上，脑复苏成功 10 例报告”（该文以后在《中华医学杂志》上刊出），其中六例是南京提供的。反观国外 Safar 教授在 70 年代才提出重视脑复苏，把 CPR 扩展为 CPCR、组织 BRCT-1 至 BRCT-3，临床研究均告失败，直至本世纪初，在临床上方才确定了浅低温应用于脑复苏的作用。所以我国对问题的认识比 Safar 早 10 余年，还是应重视我们自己的行之有效的方法。

二．麻醉医生从事脑复苏具有相对优势

麻醉本身就是生与死之间的中间状态，麻醉医生的本事就是在于使病人可逆地丧失神智，维持基本生命体征，以耐受手术创伤。上世纪 60 年代即有人提出：当代麻醉学的进展在于“控制”两字。呼吸、血压、心率、体温、代谢、应激反应等都是可控的，所以控制病人的生理功能是麻醉医生的基本功和需要深入钻研的基础理论，在这基础上再向脑复苏跨一步，应该说具有相对优势，只是在许多医院中的同道们一时还没有这种准备和碰到机遇。相信只要平时积极参与术中和手术室以外的抢救，机遇会垂青有准备的人。

三．脑复苏的基本条件

临床死亡意味着全身各脏器都遭受了缺血。CPR 一旦成功，即触发了全身性缺血－再灌注损伤。所以，着手脑复苏时就面临了程度不同的多脏器功能障碍综合征（MODS），如不能克服这座大山就说不上脑复苏。

1．在《现代麻醉学》（第 3 版）第 99 章第 7 节谈到“心脏复跳后续处理和判断”时（2330-2331 页）着重提出稳定循环功能、调整酸碱平衡、维护呼吸功能和防治 MODS 四点，其中前三项是基本条件。心跳恢复后，必须及时创造条件停用升压药，初步条件是血压能自行维持在正常，心率不快，心律正常，为争取全身血管（尤其是脑血管）处于比较松弛的状态，使微循环疏通 [希望脑中不存在“无再流”（non-reflow）]。可尝试多次小量静脉注射乙酰马嗪（每次 1-2mg），同时适量补液，以血压不因此而明显降低、脉压差明显增宽为标的，这样也有利于利尿。如不发生肺水肿，吸入大气时（FiO2＝0.2），脉搏氧饱和度（SpO2）或动脉氧分压在正常范围，可以考虑拔除气管导管，或作气管造口（溺獘复苏病人当作特殊处理）。

疏通微循环是防治 MODS 发展的重要环节，例如肠胀气和肠麻痹可逐步消退。

2．对临床死亡病人的酸碱失常的调整，一般都用 NaHCO3 溶液抗酸。在 1970 年时，我们曾遇到严重的低 K+血症，测量一昼夜中病人的排 K+ 量并不多，经大量补 K+ 仍无济于事。当时北京和上海都遇到这种情况，在 10 例的总结中还专门谈到这个问题。到 1975 年进一步学习酸碱平衡后，方知，低 K+ 血症来源于“与其偏酸，宁可偏碱”的指导思想而过多地输入了 NaHCO3，使大量 K+ 转移到细胞内，所以在《现代麻醉学》（2003 年第 3 版）中即改为接受“与其过碱，宁可稍酸”的原则。

四．脑复苏前的判断和决心（丢掉幻想）

在 CPR 成功后，若脑缺血性损伤较轻，一般在 1 小时内即可清醒，否则应抓紧时间，创造上述条件，对脑缺血损伤程度作出判断，及时投入脑复苏的战斗。

当年考虑较多的是心跳停止时间是否超过大脑缺血的“安全时限”（4-5 分钟），国外曾有人提出若已超过 10 分钟，则一切将是徒劳的。后来，在上世纪 80 年代中 Safar 曾预言：在理想的条件下，也许 15 分钟是脑损伤可逆的极限。事实上我所经手的病例中有许多明显超过上述极限而能完全清醒，但在报告时可能把时间缩得短些。在实际情况中，人们会有种种“幻想”，我见到的两例植物人（详见后）就是因为“大会诊”中各种幻想而错失了脑复苏的机会，教训十分深刻。

另外，有些病人虽然心脏已经复跳，但已经处于脑死亡的状态，在《现代麻醉学》（3 版，2332 页）曾列出 5 条没有脑复苏前途的情况。

五．必须坚持头部重点降温的三原则

从前我们曾提出降温的目的在于防治大脑免受恢复血循环后形成脑水肿的“第二次打击”。现代研究认为，缺血再灌注损伤涉及到氧应激（oxidative stress）和钙超载，本质上可归类于炎性反应，当然有众多急性期的炎性细胞因子（如 TNFα-1、IL-1 等）释放, 通过细胞内和细胞处通路导致凋亡（部分可能坏死）。有鉴于凋亡是耗能的（需要 ATP），是一些酶（尤其是 caspases）在多个环节上起作用，低温在脑复苏中的作用机制目前可假设为低温在多个环节上掏了这些酶的活性，使一些受损的神经元在低代谢状态下逐渐恢复正常功能，为了起到预期作用，必须坚持：“及早降温、足够降温和降温到底”三原则。

①用冰帽作头部重点降温，可以做到早开始和抓住复苏重点——大脑，将头部除眼、鼻、口以外全部泡在冰水浴中的降温效果要好于和优于用橡皮冰帽或冰水巾包头，就像救火一样，降温最好要赶在脑缺血 - 再灌注已达高潮（一般是三小时左右）之前，抑制其炎性反应的进程，务必在 6 小时以内，使降温达预期程度。

②降温至何程度和持续时间，自 2002 年 NESM 报道了两篇应用浅低温（34-32℃）12 小时和 24 小时的报导后，引起了众多国家的重视，对此，我专门写了一篇“解读心跳骤停后治疗性低温的临床研究”评述，对其降温方法，降温幅度和低温持续时间进行了评判（见《国外医学》麻醉与复苏分册，2002 年，23（3）：129-130）认为虽然两文肯定了低温的作用，但其实施受限于动物实验的规格，有可能使原来或许有救的病人丧失获救的机会，因此呼吁大家重视自己的经验和成果。

对低温麻醉和自肺灌注深低温我国早有成熟的经验，人的正常体温是 37℃，而狗的体温一般都在 38℃以上，对低温的耐受性人与狗并不一样，在心内直视手术时，低温的下限是 28℃，28-32℃中度低温是人的心脏可耐受的温度，为保证安全，我们将脑复苏的低温放在 30℃上下，而脑能耐受更低的温度（深低温至 12℃），所以，于第一昼夜的前 6 小时内应达 30℃以下。我曾在一例溺毙病儿心脏复跳后在心电图监测下，将食管下段温度降至 27℃，一度出现房早，升至 28℃以上即消失，出乎意料之外的是该儿在 23 小时后即安全清醒了。

③降温到底的底是什么？我国早就将听觉恢复作为底的标志并取得了共识。实践中证明，若病人的听觉恢复（表现能转头寻声）和四肢有协调动作，即提示大脑皮层功能的初步恢复，即可停止降温，任其自然复温，此即所谓底。所以降温持续时间是随脑复苏效果因人而异的，降温持续时间短则为 12-24 小时，长则应持续 5-7 天，象国外报道的把浅低温持续时间一律这为 12 小时或 24 小时是及不合理和不人道的。

④关于“亚低温”的名词是近几年提出来的，好象很时髦。但据我所知，这是上海二军大某脑外科医生在脑外伤病人中用浅低温取得效果后提出的，我曾专程去访问过他。34-32℃是浅低温在 50 年已通行。“亚低温”的亚字实在应用不当，试问亚于低温是什么温？我认为还是称为“浅低温”为好！

六．要处理好低温过程中的情况：

①控制寒战和抽搐：可适当应用冬眠药，巴比妥类药或水化氯醛。寒战和抽搐有时混在一起，不易控制。有时不易完全消除，中枢部位的功能恢复至一定水平时会出现剧烈抽搐，应及时处理，避免缺氧，临床观察发现，大抽以后往往会大好，其机理不明。

②在降温后要避免动脉痉挛：以致测不到血压，所以要及早用药，使血管放松（可选用乙酰马嗪或氯丙嗪）。

③控制肺部感染：昏迷病人丧失咳嗽功能后，肺部感染在所难免，所以不能完全归罪于低温。根据呼吸道分泌物的多少，可及时予以吸引清除。一旦清醒，能自行咳嗽、肺部感染的危机即能解除。在脑复苏病人中，不主张用新的广谱抗生素，青、链酶素即已足够了。只有早日清醒才是千金难买的。

④及时、适量地脱水：为防治脑水肿，脱水是一有效措施，脱水剂我们先后应用过尿素转化糖溶液和甘露醇溶液，两者都可使脑压降低，持续 4-6 小时，所以在降温开始时，以脱水作为重要的辅助措施，使脑及早在宽松环境和低代谢状态下得到休养生息，脱水的程度在成人可以以初 24 小时尿量超过输入量 1000 毫升作为指标，第 2 昼夜之后即使反复用药，不仅能保持出入平衡，高渗甘露醇顶多一天用两三个剂量（1g/kg），多用会导致肾损害。

⑤低温的一些并发症：如免疫抑制、凝血障碍，在一般脑复苏病人中均未见到，淡水溺死复苏后，可能出现的暴发性肺水肿和继发性纤溶均需作特殊处理。

七．关于在脑复苏中一些药物和监测的应用：

①已经证明：硫喷妥钠、钙通道拮抗剂无助于脑复苏。所有兴奋药、催醒药均有害无益。抗阿片药（如纳洛酮）是无效的，营养药是无用的。

②钙剂除非有低钙血症，在心脏复苏时可选用，其他情况下不能用。

③一些麻醉药有脑保护作用，但不一定适用于脑复苏，全身麻醉时发生心跳骤停往往涉及到全麻药对心脏的抑制作用，故应即时停用，在心脏复跳后，就是缺血 - 再灌注损伤的起步，不是用药可能使其中止的，多年来 Safar 在 BRCT 中就是想用一种药发挥脑复苏作用，结果都失败了。

④新型脑功能监测我都未用过，没有发言权，曾做过少量的 EEG 监测，似乎 EEG 是落后于临床，病人已经清醒而 EEG 仍旧异常，不知用 BIS 或 SSEP 等的效果如何，希试用，望及时赐教。

八．脑复苏与脑保护的界定：

医学文献上对两者已有明确界定的。在缺血前应用是为“脑保护”（Brain protection），缺血中应用是为“脑保存”（Brain preservation），缺血后应用是为“脑复苏”（Brain resuscitation），因为背景和作用机理不同，希望不要把三者混淆。

九．脑复苏的后遗症：

常见的后遗症有逆行性健忘，左侧偏瘫，也可能有中心性失明（管状视野），失语等，一般在 1-3 个月内能自行消退，提示大脑有些部位对缺血较为易感，以致功能恢复滞后，但确切机理不明。智力减退或后遗永久性残疾、听说能力有一定影响，可能与降温程度不够，不及时有关。

十．高压氧（HBO）：

我曾参与建造，设计和初期应用，当时为掏“贪大求洋”的压力，在建成初期曾作连续加压 [2(1/2)ATA] 于 6 例心跳骤停病人，均先行降温脱水然后进仓，直至清醒。结果 3 例分别于 12-36 小时内清醒。均未有后遗症，印象是 HBO 能使脑复苏加速和完善，另 3 例均在加压后肺部情况恶化而致不治，总的说来，我认为 HBO 对脑复苏的作用不如 CO 中毒，无更多体会。

十一．关于植物人：

植物人是指脑部损伤严重，除存在基本的生命体征外，高级神经功能全部丧失的一类病人。最典型的我见过两例，南京总院的一例是降温 24 小时后，全院大公诊冒然决定停止降温，复温至 37.5℃时强烈抽搐致心跳再度停止，再行 CPR 后降温已无济于事，在特别护理下，维持两年，病人一直处于去脑强直（角弓反张）体态，死于肺炎后尸检，见脑实质已明显缩小，皮层变薄，显微镜下见“神经元”几乎全部消失。另一例是 117 医院的胸外科病人，在开胸电烙时导致心室纤颤，复苏成功后，举行杭州市全市大会诊，因意见分歧，延至 24 小时方才开始降温，最后成为植物人，存活半年后尸检结果与上例相似。这两例是过早停止降温和过晚降温至脑复苏失败的深刻教训。

因为植物人已丧失了恢复神志的物质基础，是不可能被催醒的，近年来有些新闻报导说某某医院可催醒“植物人”，可能并非真是植物人，而是保留了相当多的神经元，处于“持续的植物状态”的一类病人，在一定的条件下是可能清醒或部分清醒的（脑外伤病人有此可能）。对植物人再大力抢救确是徒劳和浪费医学资源。需要立法保证医生有实施安乐死或下达 DNR（do-not-resuscitate）医嘱的权力。

编辑：西门吹血丁香园

朱晓军 · 发表于 2015-5-13 22:54:29

李德馨教授一路走好！

小李广花荣 · 发表于 2015-5-14 00:18:13

永远怀念李德馨教授，一路走好！

leescyb · 发表于 2015-5-14 08:35:56

老前辈一路走好！

linco500 · 发表于 2015-5-14 08:41:56

沉痛悼念李教授！

树叶 · 发表于 2015-5-14 10:19:15

前辈一路走好

shijuezhen · 发表于 2015-5-14 12:27:27

沉痛悼念李教授！

枫丹菠萝 · 发表于 2015-5-14 16:22:40

德艺双馨，学术精英！

翎翔 · 发表于 2015-5-14 19:16:44

沉痛悼念李教授,望一路走好!

taijiangel · 发表于 2015-5-14 21:23:18

医之楷模，麻之精英！带着慈祥和荣耀，您自豪地走了！天堂里也许不需要麻醉专家，但生与死是所有生命都遵循的自然规律，无法抗拒。人生就是一次旅行，您可以阻止别人中途下车，挽救别人的生命，但最终谁阻止不了人生一步步走向生命的终点站。。。。。。用鲜花铺满通往天堂的路，用烛光照亮天堂的夜，李教授一路走好！仙人驾鹤西归去，德泽千秋留馨香。。。。。。李德馨教授永垂不朽！

喬木木 · 发表于 2015-5-14 22:28:39

一路走好，永垂不朽

hntfqme · 发表于 2015-5-14 23:07:39

老前辈的精神永远是我们学习的榜样！

t-y-15 · 发表于 2015-5-15 10:22:52

默哀，愿老前辈走好！

652814722 · 发表于 2015-5-16 15:13:00

李教授一路走好！仙人驾鹤西归去，德泽千秋留馨香。。

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