全麻 通气管理 气管导管拔管

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      最近看了几本书，特别关注了气管拔管指征的内容。国家有一个气管拔管专家共识，要求内容多，不好记忆。有的书上有指征，介绍给大家，供参考。几个麻醉通气管理概念，个人认为应该掌握，介绍给大家。

一、气管插管拔管指征(一)
1、完全清醒
2、肌松镇痛镇静完全消失
3、FiO20.4或不吸氧SpO2>96%，5-10分钟。PaO2>80mmHg，PaCO2<50%。
4、VT>8ml/kg
        5、循环稳定。
        拔管后持续吸氧，严密监测SpO2。
二、气管插管拔管指征(二)
1、无保留插管适应症。
2、自主通气足够。
3、肌松已完全逆转，（通过抬头或握手有力证实）。
4、气道反射恢复，病人听从指令。
三、困难拔管患者的拔管
（一）改善患者医疗状况：
1、吸出分泌物，应用支气管扩张剂。
2、保证血容量正常（循环稳定）。减轻拔管的心血管 应 激 反应。艾司洛尔可能 有益。
3、如果可能将胃容量降到最小。
4、气道水肿可能减轻吗？将患者的头抬起。考虑静脉应用地塞米松或肾上腺素喷剂。
5、确认没有残留的肌肉麻痹。
（二）辅助拔管
1、考虑通过喷射通气管（Cook气道交换导管）、鼻胃管或纤支镜拔管，通过这些 导管
      可提供氧气。
2、如果舌后坠是梗阻原因，考虑将舌拉出，用缝线固定。
3、鼻腔通气道（或经鼻气管插管）可以避免梗阻。
（三）备用计划：LMA、联合管、环甲膜切开
四、麻醉期间的通气基础概念1
     1、成人麻醉状态平均消耗氧大约250ml/min并产生200ml/minCO₂。
2、因正常的肺泡排出气中含有5%（1/20）CO₂，需要的肺泡通气量是4L/min：20x200ml/min=4000ml/min
      3、因为1/3的分钟通气量是死腔量，因此维持血中正常CO₂需要的分钟通气总量是:6000 ml/min或90 ml/kg/mi
五、麻醉期间的通气基础概念2
      1、成人功能余气量FRC为2.5L，80%为氮。
2、用O₂取代氮，可以实现2LFRC 2L O₂能够维持重要器官供给8min。
3、麻醉诱导气管插管失败，有足够的时间来实施其他供氧办法。
六、麻醉期间的通气基础概念3

• 呼吸暂停期间，动脉氧合是通过窒息氧和作用来维持。
• 病人长时间吸入100% O₂，足以使氮气自肺泡中洗出，仅剩下O₂、CO₂、6%水蒸气。
• 持续开放气道给予100%O₂，氧在呼吸暂停期间可进入肺泡。
• 没有呼气，肺泡内的CO₂浓度在第一分钟增加5-6mmHg（ CO₂在静脉和肺泡间平衡）。
• 随后以3-6mmHg/min增长（代谢产生CO₂ ）。
• 窒息10分钟后，肺泡中气体的成分是：
          水蒸气  47mmHg   6.2%；CO₂  72 mmHg 9.5%
          O₂  641 mmHg  84%             PH   7.24
  

七、麻醉诱导去氮法
       技 术：
       高流量O₂
       pop-off阀完全开放
       面罩密闭防止室内空气进入
       以VT呼吸2-3min 或连续 4个VC呼吸

确定的观察指标：                               
贮气囊排空、再充满
      呼吸末二氧化碳接近40%
       呼吸末 氧 接近85%-90%