中国用药安全专家组：口头医嘱用药错误案例解析及专家共识

将进酒

时间：2015年专家：中国医院药学专业委员会用药安全专家组

一、案例描述
某三甲医院急诊夜班收治一产妇，在其自然分娩后因子宫下段收缩欠佳，医生口头医嘱卡前列素氨丁三醇1支，宫颈注射。
护士紧急赶到药房口头借药，由于急诊药房无该品种，值班药师返回病房药房取药，但误将卡前列素氨丁三醇调配为给适应症和药途径略有不同的卡贝缩宫素。
护士取药后给予患者宫颈注射，随后发现症状控制欠佳；医生口头医嘱再次给药时发现取药错误，故此将卡贝缩宫素调整为静脉给药。
后密切观察患者出血逐渐减少，恢复良好出院，此事件未造成患者明显伤害。

二、产后出血
用药宫缩乏力是产后出血的主要原因，其中有一部分患者表现为子宫下段收缩乏力。子宫下段血管丰富，肌层相对较薄，收缩力差，因此子宫下段收缩乏力的产妇发生产后出血的概率极高。
促进子宫收缩的药物，是治疗子宫收缩乏力的一线治疗措施。促进子宫收缩的药物可分为以下3类：麦角类、缩宫素和前列腺素类。
1.麦角类药物：麦角新碱是最早用于增强子宫收缩的药物，但可能增加胎盘滞留风险，且有呕吐、血压升高和产后疼痛等不良反应，已被缩宫素和其他宫缩剂替代。
2.缩宫素类药物：缩宫素是预防和治疗产后出血的一线药物。卡贝缩宫素作为长效缩宫素，其缩宫作用的有效时间较缩宫素延长，不需长时间持续静脉滴注。
3.前列腺素类药物：米索前列醇储存和使用较方便，为缩宫素的首选替代药物。卡前列素氨丁三醇可强烈刺激子宫收缩，但因价格较昂贵，常作为产后出血的二线治疗药物。

三、案例涉及药品注释
1.卡贝缩宫素注射液：用于选择性硬膜外或腰麻下剖腹产术后，以预防子宫收缩乏力和产后出血。单剂量静脉注射100微克卡贝缩宫素，只有在硬膜外或腰麻醉下剖腹产术完成婴儿娩出后，缓慢地在1分钟内一次性给予。卡贝缩宫素的作用时间长，由此而产生的子宫收缩就不能简单地通过终止给药而停止。所以在婴儿娩出前，不论任何原因都不能给予卡贝缩宫素，包括选择性或药物诱导的生产。卡贝缩宫素不能用于有血管疾病的患者，特别是冠状动脉疾病，若用则必须非常的谨慎。
2.卡前列素氨丁三醇注射液：卡前列素氨丁三醇注射液用于妊娠期为13周至20周的流产和常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象；起始剂量为250μg，做深部肌肉注射；总剂量不得超过2mg（8次剂量）。急性盆腔炎的患者；有活动性心肺肾肝疾病的患者禁用。


四、案例分析和专家共识
本案例属于口头医嘱类--药师调剂错误。本案例发生在急诊，涉及口头医嘱，临床抢救时口头医嘱较为常见，且由于患者病情危急，一旦发生用药错误，后果严重，防范类似错误，
共识如下：
1.各医院应建立医院层面的口头医嘱的标准化操作规程并确保其良好执行；
2.药师调剂和护士给药时，应严格执行查对规范；
3.药师在工作中应尽量避免先入为主，保持批判性思维，从而做好处方审核和药品调配工作；
4.医院应加强对药品货位和标识的管理，必要时在标识中注明药品的给药途径。


来源：药评中心
                  

xxxinyue

曾经有次一位患者心率慢准备给阿托品0.5毫克，在抢救车拿了一支阿托品抽了准备推，总觉得不放心又回过头看了下安掊，吓了一跳：确实是阿托品没错，不过剂量是5毫克一支的......两种剂型外观是一摸一样的，抢救车按规定是放0.5毫克的，天知道这5毫克的是怎么混进去的，从此以后手术室再也不领5毫克剂型的阿托品了