术中一例心律失常的病例，请大神分析

锥。醉

今天遇到一个病人，63岁，女性，拟行有肱骨内固定术。术前ECG：T波改变，DR无明显异常。其余生化检查无特殊。病人入室后监测心电图是脉率39次/分，后逐渐提升到990~120次/分波动，心律与脉率不齐。急请心内科会诊后，诊断：快-慢综合征？，建议安置临时起搏器。请示科主任后安装临时起搏器。术中心电图如下，血压波动在97~140/58~79mmHg.手术历时2.5个小时，后病人拔管清醒后送回病房。请问：1.心内科会诊的诊断正确吗？这类病人术中管理要注意哪些问题？2.这是个什么心律失常？

荒法师

心电图细节看不清，瞎说一下：

房颤伴快速室率，血压貌似还不错！

荒法师

迈瑞T5+层流手术室...貌似楼主的医院条件不错啊？

心内科诊断：快慢综合征？

yudeyong123

房颤病人存在脉搏短促，脉搏和心率不符

锥。醉

开始我也觉得是房颤，后来心内科说是那个快慢综合征，我也就不清楚了。
我们二甲医院，条件一般。

锥。醉

态窦房结综合征（Sick sinus syndrome, SSS），简称病窦，指窦房结及其邻近组织发生病变，导致窦房结的冲动形成障碍和/或冲动传出障碍，从而引起一系列心律失常，其临床表现是以缓慢性窦性心律失常为基础而产生的头晕、晕厥等症状，同时也可在此基础上表现出多种快速性心律失常，如阵发性房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）等。
    1.快慢综合征的概念
    快慢综合征（Tachycardia- bradycardia syndrome）和慢快综合征（Bradycardia-tachycardia syndrome）均是病窦的两个亚型。1968年Ferrer首先提出了慢快综合征，临床上又称为缓速综合征（Slow-fast syndrome），主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。随后在1973年Kaplan BM等首次提出了快慢综合征这一概念，认为是所谓的病窦的一种类型。具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。 “慢快型”与“快慢型”主要区别在于，前者存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；而后者在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。
    近年来随着对于房颤触发机制的认知和射频导管消融治疗的飞跃发展，在临床中逐渐认识到，快慢综合症中的房颤等快速房性心律失常亦可能是由肺静脉和（或）腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房活动所引起，可由导管射频消融隔离大静脉与心房间的电连接而获得根治，然而治疗后随着房颤的终止，其后出现的长时间窦性停搏和严重窦缓也随之消失，这个结果使我们不禁对阵发性房颤伴长间歇这种快慢综合征的潜在机制进行了重新思考，为进一步治疗提供重要的新启示。
    2.快慢综合征的心电图特征
    快慢综合征心电图和动态心电图特征主要表现为：①无房颤时，窦性心律正常，或有间歇性无症状性窦缓，有的病例表现为未下传的房性早搏二联律所致的心动过缓。②稳定窦律期间显示窦房结变时功能正常，即运动后心率可>100次/分。③平时有各种房性心律失常,均在正常窦律时出现，而不是严重窦性心动过缓或窦性停搏后发生，房颤表现为短阵或阵发性。④窦性停搏均出现在房颤等房性心律失常发作终止后（图1）。⑤对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重窦缓，或/和使房颤终止后的窦性停搏加重。⑥心电生理标测证实房颤等房性心律失常多与起源于肺静脉或上腔静脉等触发/驱动电活动有关。⑦导管消融对触发灶起源的大静脉电隔离后房颤能得到有效控制，窦性停搏现象可随之消失。
    虽然窦性停搏均发生于房颤等快速房性心律失常终止之后，房颤终止后的长间歇可以表现为以下4种情况：①窦性停搏>3秒，我们记录到的资料中最长停搏时间为14.5秒，随之恢复稳定窦性心律。②房颤终止后只出现一过性严重窦性心动过缓。③房颤终止后出现窦性停搏伴交界性逸搏心率。④窦性停搏恢复一个或数个窦律或逸搏后立即复发。

    图1 快慢综合征 上图为平时窦性心律心电图，可见频发房早；下图为阵发性房颤发作后出现3.9s的长间歇，继以交界性逸搏
5.对病态窦房结综合征的再认识
    随着对房颤发生机制认识的深入，以及导管消融治疗房颤技术的成熟和普及，近年来对于病窦综合征的分型，专家们建议从临床治疗学选择的角度考虑，将病窦分为基本型、慢快型、快慢型、混合型四种类型，目的是细化其治疗策略以选择最优方案。
    5.1 基本型：符合病窦的基本诊断标准，直接表现就是原发性的窦房结起搏或传导功能障碍导致的缓慢性心律失常，即主要表现为症状性窦性心动过缓、窦房阻滞或原发性窦性停搏，主要症状为头昏、胸闷、乏力或黑朦，较少出现晕厥症状；
    5.2 慢快型：符合病窦的基本型诊断标准，即平时主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常，但房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常的基础上，可以定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常；
    5.3 快慢型：缺乏病窦的基本诊断标准，即平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏，但有各种主动性的房性快速性心律失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤，心律失常发生前为正常窦性心律，但在各种房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停搏，从而出现头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥症状。可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍；
    5.4 混合型：这一类型理论上应该存在，即在不同的阶段和时间表现为以上不同类型，但多见于药物影响和病程较长之后。
此分型的主要意义在于更便于指导临床治疗。对于缓慢型，应植入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器治疗。对于慢-快型，建议植入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗，也可以选择植入起搏器后进行导管消融治疗。对于快-慢型，应首选导管消融治疗，如能成功消融房颤，进一步评价窦房结功能，可以长期随诊，在必要时再植入心脏起搏器。对于混合型，选择植入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗，或在有心脏起搏器状态下进行导管消融治疗。

lizjzhylljy

39次不做阿托品试验吗？

锥。醉

lizjzhylljy 发表于 2015-10-28 19:24
39次不做阿托品试验吗？

术前ECG：T波改变。余无特殊。

zhenbo100814

应该把术前的ECG一并分享下，既往史？谢谢楼主分享。

锥。醉

zhenbo100814 发表于 2015-10-31 09:53
应该把术前的ECG一并分享下，既往史？谢谢楼主分享。

术前ECG：72次/分。T波改变。既往史，无高血压、冠心病、糖尿病。无特殊。

麻坛长命草

39次/分应该是指脉氧饱和度测出的脉搏吧？

xingfeng123

lizjzhylljy 发表于 2015-10-28 19:24
39次不做阿托品试验吗？

39是呼末二氧化碳吧？

woxi

hnszxb 发表于 2015-11-2 11:08

                               
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39次/分应该是指脉氧饱和度测出的脉搏吧？

那是呼未二氧化碳

麻坛长命草

脉搏137时心率154，有效搏动少于心跳次数