一次危机，一些感悟---总医院临床模拟培训班心路历程

将进酒 · 发表于 2015-10-28 14:45:51

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2015-10-28 14:43 上传

一次危机，一些感悟

这时是下午四点，主管医生F、助手W以及同是助手的我一起有说有笑的走进手术间准备交班。
一进手术间就发觉躺在手术床上的患者是坐位的，而且即使隔着几米远也能够听到她粗重的喘息声。弥漫在空气中的还有另外一种急促的声音——监护仪上128次每分的心率伴随着93%血氧那略有低沉的声调令人听了很不舒服，此时的我站在F和W的身边，却又好像完全游离的。
就在我观察那病人的时候，F和W正在认真听取上一班医生的交班。我有些心不在焉，没有认真听交班医生在说什么，只是站在那二人的身后看着F手中的病例。
这时我才发觉，这是一台终止妊娠的手术。病人孕34周+，从上个星期起就因为心肌病合并妊娠心衰了，一直住在ICU，但病情持续恶化，心功能已经无法维持。今天这是没有办法了，只能靠终止妊娠来挽救患者生命。
产科！我脑袋有点蒙。
我上次做产科手术还是本科实习期间，之后就未曾涉猎过这个领域，而且由于自己对于产科麻醉缺乏兴趣，所以平日也疏于学习。真是应了少壮不努力的俗话，暗中骂自己懒惰。但是想想还有我的学长F，还有我的同伴W，她们也许在这方面颇有见长，或者至少会比我强，一会儿工作中我只要听指挥便好。而且虽然不懂产科麻醉，但是心脏病患者的非心脏手术的经验自己还是有一些，可能也会帮上忙。
这样想着，心中好过了一点，于是不那么伤悲了。
趁着他俩还在研究病历，我在这边向患者问诊些基本情况，一边检查好麻醉机给患者用鼻导管吸上了5L的氧气。患者呼吸非常困难，焦虑的问我会不会有危险。我虽然深知其中险情，但是还是极力装作轻松与她交流，并宽慰她即将做母亲，要坚强些，尽量配合我们的治疗。之后F医生也过来继续问诊，我便站到病人的头侧，拿起听诊器，听诊了一下肺部的情况。那种心衰患者的肺部沙沙如砂纸摩擦的听诊音虽然不是什么享受，但是这种声音能让人暂时从周围嘈杂的环境中脱离出来，获得一丝宁静。
可是马上我就从听诊器中听到了产科主治大夫那不耐烦的催促声。我摘下听诊器，回过头去看正在指手画脚、面目狰狞着发言的产科大夫，撇撇嘴，翻了个白眼。我只能说我自己还没有修炼到如很多主任们那么良好的心态，能够对这种浮躁蛮横的外科大夫们视而不见，心中的气愤还是犹如火上浇油一般。但是我看到F医生正在试图和那个大夫交流，我也就只是做好我的工作，检查各种监测是否完善，准备气道管理设备和椎管内麻醉所需用品，等待下一步的指令。
哒哒哒哒哒！
“你们到底麻不麻！想好怎么麻了吗？！你们要是不行就赶紧换人！我这病人都快不行了！”
哒哒哒哒哒！
“你们等什么呢？！赶紧说怎么麻？快点的！快点的呀！”
哒哒哒哒哒！
Primus那有节奏的报警音一下又一下，时间也在这件屋子的半空中盘旋着，似快似慢的，让人心里没底。直到……
“那就全麻吧。”F说话时并没有看着我和W，也没有盯着麻醉护士，更没有瞥一眼早已上下翻飞的产科医生。
“好，麻醉药品上有什么特别要求吗？”麻醉护士问到。
“没什么特别的，常规诱导就可以。”
我听到了F下达的指令，但是心中的不安却愈发膨胀了。
全麻行吗？常规诱导药物剂量会不会对患者的心脏打击太大？胎儿一旦娩出，麻醉药物对于其影响也不得回避，可是我们真能有机会救活吗？
我确实知道现在有一些全身麻醉的方法是可以成功应用于产科的，但是我并不熟悉，也许F他胸有成竹？但是我明明感觉到了他刚才话语中的不自信，我明明看清楚了他面颊上那晶莹的汗珠已经流成了一条线。
“给什么药？”
“给依托咪酯100毫克。”
“啊？！”W和我同时看向F。
“不对，不对。是20毫克，20毫克依托咪酯。”明显的错误得到了很快的更正。护士也意识到，执行了更正后的医嘱。
也就是几秒钟的时间，患者的血压开始下降了。我直勾勾的盯着屏幕上的血压从80/50骤然变为50/30。血氧数值持续的下滑，但由于改为了面罩加压给氧，还不至于下降太快。心率就像过山车，室早、房速是魔鬼的舞蹈，在患者那杂乱无章的心电图上疯狂的律动着。
“那就插管吧，先把管子插进去。”
F虽然说的轻松，可他此时的面部肌肉变得僵硬，似笑非笑的，双眼在空洞的从左下方看到右下方，从病人看向护士，从迷惑看向绝望。
“病人怎么了，这心电图怎么这么乱，血压都快没了。你们麻醉怎么回事儿，病人不会死台上吧。”产科医生的问题如重锤敲打在我的心上。
“不会的，不会的，放心吧。”
F的话音未落，正在固定气管插管的我就发现患者室颤了。
“赶紧按压吧。”我感觉正固定粘膏的手在颤抖。
“赶紧！肾上腺素1毫克静推。”F在我的耳边下达着命令。
“赶紧按压吧！”我大声的重复着，与其说是说给他不如说是在跟我自己确认。
“病人怎么回事儿？是不是不行了？！你们麻醉这是怎么弄的！”产科医生在旁边叫嚷着，但是已经没有声音回答他。手术室的空气变得阴冷而黏腻。
“要不咱们喊备班吧。”W的一句话点醒了还在混沌中的我们。
就在护士老师通知备班到岗的同时，我和W开始了按压。心肺复苏培训时的种种在脑子中乱蹦，耳旁似有无数的人在出谋划策，但是我又一句也听不进去，脑子里乱极了。那些说好的心脏病患者的麻醉注意事项都哪里去了？
“肾上腺素1毫克每分钟给一次，维持五分钟。”我一边按着，一边上气不接下气的跟护士说着。
“是不是应该还是按照扩血管、利尿、强心来给药？”当我尝试在跟F商量此事的时候，F正在下达再次给予阿托品、利多卡因的医嘱，这时门口鱼贯而入了几个大夫和护士。
还好，备班终于来了。
可能是他们带来的幸运，患者的心率就在这一刹那转为窦性了，虽然血压仍然没有办法维持，但还是令我暂时宽慰了一点。
F和W尽量简单的和备班的三位麻醉医生交代患者的情况，而我仍然现在患者的右侧，喘着粗气。一通抢救让人腰酸背痛，身心俱疲。可是我知道喘息的时间必然很紧，病人还没有脱离危险。
我们还漂浮在苦海中。
果不其然，也就是十几秒后船就翻了。

“哎呀！怎么又室颤了！”
护士一声惊叫，所有人的心都几欲蹦出口。似有一阵猛风吹过，吹的所有人都思维凌乱，吹散了人们的眼神，吹跑了本就不坚定的信心。
我本能的又扑回到患者胸前按压。我觉得无论结果如何，自己至少应该守住这一小块阵地。
F和他们正在尝试着泵注硝酸甘油和多巴胺。我想他们的心情应该和我是一样的吧。无论如何我们总是要去做，做点什么，不要停止。
因为停止了，才是真的彻底绝望了。
患者由细颤转为了粗颤。我们还会有办法的吧？

“立即准备除颤！可以了吗？！来，200一次。所有人离床！”
“200焦耳准备完毕！”
“除！”
“没转复。”
“还行不行啊你们麻醉？！要不要跟人家家属说一声？”
“300来一次！”
“300焦耳准备完毕！”
“除！”
“还是没转复！”
“这病人不行了，不行了。你们来个人出去跟家属谈话吧。”
“你们赶紧趁这会儿功夫把孩子剖出来啊！”
“剖什么呀！人都死了！就等着吃官司吧！”
“360！360准备！”
“360焦耳准备完毕！”
“除！”
“F大夫，要不要准备通知一下家属。”
“F大夫，要不360再来一次？”
“F大夫，还继续按压吗？”
“F大夫，……”

我直勾勾的盯着屏幕上那一笔直的线条发抖，手底下按压的胳膊软了下来。感觉那直线像一条悬在黑暗半空中的钢丝。终于抓不住的我放开了手，落入绝望。我看到周围掠过的都是僵直的身体和刻板的面孔，周围安静极了，周围寒冷极了，周围黑极了。

“你们还有什么措施没有？如果大家都没有什么其他措施的话，咱们这组到这里就可以了。”
刘主任微笑着推开了对面的一扇门走了进来，他的话语如铜铃般清脆，唤醒了我。
我缓缓抬起了头，感觉手术室的灯光在变亮，感觉空气在变温暖，感觉自己如释重负，感觉噩梦终于结束了。
是的。这里只是一间模拟手术室，这里的每个人都只是演员，刚才一切的惊险经历都只是一场模拟练习。

我抬头看了看四个墙角的摄像头，低下头看看身上布满各种线路、一动不动的模拟病人，看了看前后两块如镜子般的单透玻璃。我长长的出了一口气，由衷赞叹现代科技的发达足以带来以假乱真的体验；惊讶于模拟手术间的建设完全标准化，使之置身其中完全有身临其境之感；感激所有的辅助人员的精彩演出，让那种紧迫感不只是眼观耳闻，而是有心而发的。

表现不佳的我们一组人回到了讨论室，顿感脸辣辣的。对于一名已经有些临床经验的麻醉医师，我今天的很多表现是非常不专业的，是很难令我自己信服的。虽然是培训练习，但是由于场景太过真实，那种刚刚病人离去的失落以及对自己没有竭尽全力的自责还是充满胸臆的。
于泳浩主任笑着问我们，“不是给了100毫克的依托咪酯吗，那不就直接把病人给推死了吗。要不是你们及时改正了，我就准备提前叫停了。”
哎，地洞在哪里？！请快让我跳进去吧。

“不过我们说了，今天主要不是点评专业技能，而是谈谈团队合作和面对危机时的应变能力。其实这个病例的主要关注点就在于病人的评价以及病人麻醉方法的选择。一个这么高危的妊娠合并心肌病的患者，其实任何麻醉方法对于她来说都是极度危险的。可是不麻醉不做手术，患者也是死路一条。我们在这种两难的境地里要做的就是对于各种风险的权衡，要把所有可以做的预防措施都在麻醉前准备好，把所有会增加病人交感神经兴奋的因素都尽量抑制住。实际上，也即是说，麻醉前的评估和准备到麻醉开始后的几分钟内才是这个病例最应该关注和下功夫的。咱们的这组大夫呢一开始的时候一直在拖时间，其实也是心里没数。这个时候如果就通知你的上级医师，你的备班二线大夫，大家一起来商量这个病人的处置，也许这个病人的病情就不会这么快的急转直下，在麻醉方案的制定和实施上也许也就会更加从容和游刃有余。再有……”
于主任说了很多，我自己也想了很多，一一对照主任说的想想自己所做的还有那么多的不足。不要谈团队合作，有些基本的知识还没有获得，知识结构还没有构架，还无法将自己所学变为己用。缺乏与上级医师、同伴、护士、外科大夫，甚至是患者的沟通。有些时候是不敢说，有些时候是根本就不知道该如何张口。平日中我会想这也没有什么，反正临床工作还不是照样开展。可是今日所学让我清楚的意识到我的这种想法和行为将会造成多么可怕的后果。此种一旦发生在现实工作中，我的错误疏漏、我的懒惰和疲于应付将会断送别人的生命，将会使自己永恒背负痛苦的回忆并将深刻影响未来的职业生涯，后果不堪设想。

所以，我想说，感谢这套模拟系统所带给我的帮助。它不仅在临床技能和应变能力上对我进行了锻炼，同时让我深刻的了解到了团队协作以及良好沟通的重要性。我想参加更多的类似的培训，感受更多的病例，经历更多的历练。如此这般，我想，当再次面对今天这样的危机时刻的时候，我能够以一种更高的姿态来面对，在团队中担当更加重要的角色，更从容的处置各种情况，而最终是为了挽救更多的生命。

天津中医药大学第二附属医院

麻醉科黄海

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