49袋血背后的惊涛骇浪！

将进酒 · 发表于 2015-11-17 10:50:08

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2015-11-17 10:48 上传

那是个很平常的日子，手术室的房间里，我连续做了三台手术，不知外面是晴是雨，是明是暗。没有窗户，墙上的钟也时常不准，这里是麻醉医生的战场，在这与尘世仿佛离的很远的地方，或许有太多的善行没有被晒在阳光下。
“快来16号房间！有一台中央型前置胎盘剖宫产！”仅仅空了10分钟，就被裘主任的电话安排好下一台手术。这已经是我在麻醉科工作的第五个年头，对中央型前置胎盘的剖宫产手术并不陌生，产后出血很难止住，风险极大，之前做过的几例每次都出血2000ml以上，在有上级医生的指导下，我依然手忙脚乱。看样子，又要浴血奋战一场了。
主麻陈力老师经验丰富，吩咐我迅速准备好椎管内麻醉、全身麻醉的药物及器械，准备好各种血管活性药物以及动、静脉穿刺置管的通路。中午12；30分，患者入室。孕36w＋的33岁产妇，似乎对即将到来对危险并不十分清楚。在简单询问病史后，我们打算先行椎管内麻醉，这样能保证对胎儿的影响降到最低，如果胎儿娩出后出血量大，就进行快速诱导全身麻醉，保证产妇的抢救工作顺利进行。
在外周开放两路18G静脉后，为保险起见，我们仍然局麻下进行了右颈内静脉置管。右侧卧位的腰麻打的异常顺利，平面刚好，血压平稳。主刀陈淑影主任、一助吴昊主治医师开始划皮，进腹后发现子宫下段全周胎盘植入，胎盘深深扎根于子宫肌壁内，经仔细辨别，预判胎盘剥离困难重重，出血量极大。我们立刻向血库发出第一张输血申请单，大家一致决定等血到了之后再剖子宫。在等血期间，陈力老师也完成了动脉穿刺置管，进行有创血压的实时监测。

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2015-11-17 10:48 上传

血来了，手术继续。一分钟后，响亮的啼哭声传到产妇耳朵，她开心的问；“男孩女孩？”来不及回答她的问题，我已经看到从子宫疯狂上涌的血，已经漫过手术医生的手套，衣袖立刻被浸透，赶紧进行了快速诱导气管插管，输上之前拿到的血。“准备切子宫！”吸引器吸引的速度显的如此缓慢，五分钟内出血已近3000ml，赶紧加快补液、输血、继续拿血。血压仍然维持不住，已经掉到49/32mmHg。闻讯而来的王兆民主任立刻指导抢救：测血气、补钙、纠酸、激素、利尿、升压药、输液加温。更多的麻醉科同仁投入战斗，最先赶来的王慧娟手工加压输液已经指尖僵硬，仍然没有停下。子宫后壁与膀胱壁粘连严重，切除也遇到障碍，但是在子宫完全切除之前，仍然出血不止，第一批拿来的血杯水车薪，早已经输光，血液不停被稀释。等血的20min显的如此漫长，在经过多方调配之后，终于来了第二批，但是输血依然远远跟不上出血的速度，产妇唇色灰白，血红蛋白降到了2.6g/l。在产科杨悦旻主任紧急上台后，倾力合作，子宫终于切除下来。
危机并没有完全解除。补液量较大情况下，王兆民主任发现小便量较少，利尿后仍然较少。原来膀胱不可避免破裂，拔除导尿管，小便已经部分积存在腹腔内。我查看了一下吸引瓶、纱布、血凝块等，估计失血量已达6500ml，好在出血势头已没那么凶猛，第三批、第四批的红细胞、血浆、冷沉淀陆续到达，血红蛋白一路上涨：4.8；5.7；7.6；8.4g/l。不断测血气、纠酸、监测电解质，凝血酶原复合物、纤维蛋白原也及时输入。麻醉科裘主任、妇科席晓薇主任、产科徐先明主任都密切关注病情，泌尿科孙晓文主任洗手上台，进行膀胱修补、双侧输尿管探查置管。台上、台下配合密切，病情总算稳住。导尿管插入后，淡黄色的小便清流汩汩滴落，每个人都松了一口气。

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huyaojianhai · 发表于 2015-11-17 18:04:57

不错！！！遇到这种病人就是要多科合作，产科.麻醉科.小儿科.泌尿外科.输血科，并且要有预案，各科安排多人---有时多个人、多双手、多个脑都很重要。记得前几年一例高龄胆管癌手术，出血很多，安排了三个麻醉医师，输血时我们是50毫升注射器接颈内静脉上的三通把血给推进去的.......维持了血压，配合了手术，做完手术，专家也表扬了麻醉。

2815982055 · 发表于 2015-11-18 00:10:40

你们给力，你们的血库也给力，麻醉和妇产科主任的处理果断。大赞

A-liver · 发表于 2015-11-19 08:36:51

微信的公众号居然没有评论功能～看完整个处理过程，感觉有点被动。正如作者所说，中央型前置胎盘每次出血都在2000ml以上～而你们做的无非是各种检测，补血纠电解质，最后病人子宫也切了。就没有一种根本的办法减少出血，保住病人的子宫吗？毕竟病人才23岁～

fuliwang · 发表于 2015-11-21 16:58:05

老师：您好，虽然我没碰到这么危险的，但通过这个报道受益匪浅，学生有些不明白，请多指教。1：一般大出血的患者输血，血液成分怎么安排？2血小板什么时候输？怎么输？3大量输血患者凝血功能是否检查？

超级知知 · 发表于 2015-11-22 20:44:04

多科室配合，大家水平都很高

931775012 · 发表于 2015-11-22 20:50:48

好棒的医学团对！

YW2580502 · 发表于 2015-11-22 21:52:29

很好的病例，学习了。有些地方不太明白：
第一，麻醉方式是否恰当。楼主也说了中央型前置胎盘比较凶险，出血较多，此时虽然血压看似在正常，是否在代偿期？从后面血压的骤降也反应了出血比不少。后来麻醉改为全麻联合腰麻，显然对循环的影响比单纯的全麻要大的多，比较被动。既然预计了，为什么不直接用全麻，免得被动？
第二，根据出血的速度，已经决要切子宫了，为什么不在危机的时候先阻断子宫动脉以减少出血，而是继续分离粘连的子宫膀胱，增加风险。
第三，“准备切子宫！”吸引器吸引的速度显的如此缓慢，五分钟内出血已近3000ml，赶紧加快补液、输血、继续拿血。血压仍然维持不住，已经掉到49/32mmHg。闻讯而来的王兆民主任立刻指导抢救：测血气、补钙、纠酸、激素、利尿、升压药、输液加温这一系列的处理中补钙，激素，利尿不理解，特别是在血压如此低的的情况难道尿量的重要性难道要高于循环的吗？
高效的团队协作是本次成功的关键，血库也很给力。学习了。如有言语不当，请见谅。

DDLIN · 发表于 2015-11-22 23:40:32

你们医院很好了，我在民营医院，从来都是一个人在战斗

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