ASA 2015 知识更新（三）围术期心梗，非心脏手术患者的隐形杀手

论坛助手

围术期心梗，非心脏手术患者的隐形杀手ASA 2015 知识更新（三）

【编者按】心肌梗死（MI）是非心脏手术患者围术期发生的一种严重并发症，常被称为围术期的“隐形杀手”。据估计，全球每年的2亿3千万例手术中有超过1百万例患者会发生围术期MI或心源性死亡。既往患有冠脉疾病而接受非心脏大手术的患者存在较高发生围术期MI的风险（5—6%）。本文将对非心脏手术患者围术期发生MI的流行病学因素、病理生理学因素、术前危险分级、预防、管理、转归以及心脏标志物的作用等方面进行介绍和讨论。

定义

　　围术期心肌梗死的定义为术前、术中及术后阶段即刻罹患新的心肌梗死（一般非心脏手术后的30天被认为是术后阶段）。

　　这里心肌梗死的诊断是依据最新的心肌梗死的通用定义：即在临床背景下同时存在与急性心肌缺血相一致的心肌坏死的证据。

　　围术期诊断最常使用的两个指标是：1. 升高和/或降低的心脏标志物（心肌肌钙蛋白）至少一次超过参考值上限的99百分位值；2. 与急性心肌缺血相一致的心电图变化（如新的ST段改变）。

流行病学因素

　　围术期MI常常被称为“隐形杀手”。据估计，全球每年的2亿3千万例手术中有超过1百万例患者会发生围术期MI或心源性死亡。最近一项对85000例住院手术患者的研究表明，0.5%的患者围术期发生了MI，MI与30—40%的患者死亡有关。

　　既往患有冠脉疾病而接受非心脏大手术的患者存在较高发生围术期MI的风险（据报告风险为：5—6 %）。使用精密连续监测方法如12导联动态心电图或超敏肌钙蛋白检测技术发现：几乎所有既往患有冠状动脉疾病的患者围术期都出现了阶段性的心肌缺血。

病理生理学因素

　　大多数围术期MI的发生是悄无声息的，并不伴随如胸痛等MI的特定症状。产生此类无症状MI的主要原因是大多数患者在术后接受了强效镇痛药物的治疗。

l 围术期MI发生的两个主要原因是：

（1）供给和需求不匹配导致的需求性缺血（demand ischemia）；

（2）冠状动脉血栓形成。

　　超过95%的围术期MI由“需求性缺血”引起，是心肌氧供需失衡造成的。对于具有固定动脉粥样硬化病变的稳定冠脉疾病患者，心肌更高的氧需求不能被有限的心肌供血满足，最终导致心肌缺血和MI。

l 围手术期心肌氧耗增加和/或氧供减少的常见原因包括：

　　心动过速、急性出血、低血压、低氧血症、高血压（心肌室壁应力增加）、发热与脓毒症等。此外，血管内皮功能障碍也起着至关重要的作用。

　　临床上，这种围术期MI与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）类似；围术期MI发生时心脏标志物（如肌钙蛋白）的增加比由于血栓造成的急性冠脉闭塞要少。

　　大约5%的围手术期MI是由急性冠脉血栓形成引起，并与发生心源性死亡显著相关。不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂后瞬时会形成急性冠脉血栓，随后发生心肌缺血和MI。

　　围术期动脉粥样硬化斑块不稳定的原因是多方面的，其中最明显的原因是手术应激导致的高血压、心动过速、儿茶酚胺水平升高和手术创伤导致的高凝状态。

　　急性冠脉血栓形成的患者往往具有典型症状，血流动力学变得不稳定并需要频繁接受急诊冠状动脉造影。

登录/注册后可看大图

梁医生

真好，让我得到国际医学知识的及时更新，非常感谢。

锥。醉

感谢楼主让我们学习了新指南。。基层医院需要这些。

陈咸鱼

感谢分享好观点，好文章，谢谢

小蚊香0921

在哪里可以找到原文？