基础知识| ASA分级那些事儿

将进酒

提起ASA分级，对于麻醉学专业人士来说，是再熟悉不过的基础。我们每日对病人进行术前访视，在询问病史、进行体格检查、阅读化验检查结果后，对患者进行综合评估，了解麻醉危险性，进而结合手术需要选择麻醉方式，制定麻醉方案，以保证手术安全顺利开展。ASA分级是我们常用的术前风险评估方法，那么问题来了，我们每次ASA分级都勾选正确吗？
ASA的全称是American society of Aneshesiologists (ASA) physical status classification system，即ASA体格情况分级（以下简称ASA分级）。
在麻醉学本科教科书《临床麻醉学》（郭曲练，姚尚龙主编，第三版）中，关于ASA分级的描述是：1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。试行麻醉和手术均有危险，风险很大。5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。 如为急诊手术，则在评定的类别旁加“E”或“急”。这段话看似简单明了，但细品起来却十分抽象。首先，“轻微”、“轻度”、“严重”这些词的度不好把握；其次，“工作能力”表述比较泛泛，坐办公室喝茶看报之工作强度与建筑工人垒砖砌墙的工作强度显然无法等同；再次，“有一定顾虑和风险”主观性太强。那么之前的问题就有了转变：ASA分级的标准答案在哪里？

让我们先来看看各大麻醉学权威著作上都是咋说滴。

《临床麻醉学》（王伟鹏，李立环。人民卫生出版社，2004年，第1版）：ASA I，无器质性、生理、生化或精神障碍；ASA II，轻到中度全身障碍，与手术原因不可能有关；ASA III，严重全身障碍，与手术原因可能或不可能有关；ASA IV，严重全身障碍，手术或不手术都威胁生命；ASA V，很少有生还机会的垂死患者，但提出手术作为最后手段（复苏努力）；急诊手术（E），任何需要急诊手术的患者。
《现代麻醉学》（庄心良，曾因明，陈伯銮。人民卫生出版社，2003年，第3版）：ASA I，健康病人；ASA II，轻度系统性疾病，无功能受限；ASA III，重度系统性疾病，有一定的功能受限；ASA IV，重度系统性疾病，终身需要不间断治疗；ASA V，濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活。

《中华麻醉学》（赵俊主编。科学出版社，2013年，第2版）：ASA I，正常健康；ASA II，轻度系统性疾病，无功能受损；ASA III，重度系统性疾病，功能部分受损；ASA IV，重度系统性疾病，已丧失生活能力，随时面临生命危险；ASA V，濒死患者，如不接受手术，不大可能存活；E，如为急诊手术，则在相应的体格情况分级之后加上“E”。

《米勒麻醉学》（邓小明主译，曾因明主编。北京大学医学出版社，2006年，第6版）上仅提及ASA分级是与病人相关的麻醉风险评估方式，并指出ASA分级是“麻醉者主观的评定结果”，但没有载出ASA分级的具体标准。总结这些不同版本的表述，有三个问题值得注意：
第一，是否抛开手术种类，仅对手术局部以外的区域病变进行评估。如果是，那么冠心病患者搭桥手术，无其他系统病变，总不能评I级吧。如果否，那么所有择期手术患者必定至少为II级。ASA I级存在的意义何在？

第二，II级还是III级最难判定。ASA I级、IV级及以上都比较好判定，但II级、III级用如上标准，着实很难划分。这对于临床手术病人麻醉安全性的影响可能并不大。但是，对于以II、III级为界限进行病人筛选的临床研究的影响是很大的，如处理不慎，会对研究结果造成偏倚。
第三，病史重要？还是病人主观感觉重要？比如，同是冠心病患者，有心梗史，但平时爬楼、日常活动和工作均不受限评几级？无心梗史，但自觉平时活动能力严重受限，应评几级？

显然，这些著作上的内容都不能给我们想要的答案。

ASA官网上关于ASA分级的定义和教材上差不多，但对相应的分级给予了举例。ASA I，正常的健康患者。比如（包括但不局限于）：健康，不吸烟，不或少量饮酒。ASA II，有轻微系统性疾病的患者，轻微疾病不伴有实质性功能限制。比如（包括但不局限于）：吸烟未戒烟者，社交中饮酒者，怀孕，肥胖（BMI介于30~40之间），病情控制良好的糖尿病（DM）或高血压（HTN），轻度肺部疾病。ASA III，有严重过系统性疾病的患者，有实质性功能限制，有一种或多种中度到重度疾病。比如（包括但不局限于）：控制不佳的DM或HTN，COPD患者，重度肥胖（BMI≥40），活动性肝炎，酒精依赖者或嗜酒者，起搏器植入者，射血分数中度降低，终末期肾病（ESRD）进行定期透析者，早产儿，经皮冠脉造影小于60周，心梗史大于3月，脑血管意外（CVA），短暂性脑缺血发作（TIA），冠脉疾病（CAD）/支架。ASA IV，危及生命的严重系统性疾病。比如（包括但不局限于）：心梗史＜3月，CVA，TIA, CAD或支架，新发心肌缺血或严重瓣膜功能不全，重度射血分数下降，毒血症，DIC，ARD急性呼吸系统疾病，ESRD未进行定期透析。ASA V，濒死、不接受手术就会死亡的病人。比如（包括但不局限于）：腹部/胸部动脉瘤破裂，严重创伤，严重的颅内出血，严重的心肌损伤或多器官功能障碍合并肠缺血。ASA VI，已宣告脑死亡并将要进行器官摘除的患者。“E”：急诊手术。急诊状态，延迟手术会对生命和身体造成严重威胁。这个标准对我们平时的评估有一定的指导意义，但对其中未涉及的病情仍可能存在争议。

因此，ASA分级在临床上仅仅是与患者相关麻醉风险评估的一种方式而已，它对我们的临床工作有一定的指导和辅助作用，但却远不是风险评估的全部。我们在临床实践过程中，更重要的是要从患者的基础疾病、手术、术中监测、麻醉药物等多方面来计划安排麻醉方案，评估麻醉风险并制定应对措施。

值得一提的是，既然ASA分级没有统一的客观标准，那么能否使用ASA分级作为临床研究，尤其是多中心、大型临床研究的病人筛选标准，是值得高度警惕和有待商榷的问题。若处理不当，很容易造成选择偏倚而影响研究结果。

来源：天坛医院麻醉科    作者：吴蓓

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maixiumusi

很详细啊  有时候判断确实很难拿的很准。

一剑江湖寒

不是有个评分吗？ASA III E评几分？

冯世琪

感谢，总感觉2和3的界定挺模糊的

gelgel

非常好的问题，有时给患者分级还真的有点吃不准，ASA官网的解释相对比较详细

bassmm

好贴，最好更多案例

lubo1014

谢谢，还是ASA官网的解释相对比较详细

饣团

二级和三级的cvs,TIA,CAD怎么划分的呢？

三剑客

ASA分级和能不能工作没毛线关系，慢性重度贫血的病人，冠心病患者反复心绞痛还在工作的人多的是

kilo

什么情况算“严重的颅内出血”呢？